《外科主治医师资格笔试专业实践能力考点解析 (14)：肝脏疾病.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科主治医师资格笔试专业实践能力考点解析 (14)：肝脏疾病.doc（6页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、2020年外科主治医师专业实践能力 肝脏疾病一、肝脏的感染（一）细菌性肝脓肿的临床表现1.侵入途径（“第一肝门”入肝）胆道：胆管上行，主要原因；肝动脉：发生菌血症时，细菌经血流入肝；门静脉：坏疽性阑尾炎、痔疮等经门静脉入肝。2.临床表现寒热、右上腹痛、纳差等表现；肝区疼痛、肝大、叩痛等体征。3.致病菌是：以大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和厌氧菌为常见。（二）细菌性肝脓肿的鉴别诊断1.阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病史继发于胆道感染或其他化脓性疾病继发于阿米巴痢疾症状病情急骤严重，全身脓毒血症症状明显病较缓慢，病程较长，但贫血较明显血培养细菌培养可阳性细菌培养阴性粪便检查无特殊发现可找到阿
2、米巴滋养体脓液性状黄白色棕褐色脓液培养常为阳性阴性脓 肿较小，常为多发较大，多为单发，多见于肝右叶2.右膈下脓肿=上腹部手术史/腹膜炎+胸痛、右肩牵扯痛+X线膈下液气平面。3.原发性肝癌= AFP+肝脏进行性肿大、表面凹凸不平，坚硬+肝炎/酗酒等病史。4.胆道感染=痛热黄+肝内无液性暗区。5.辅助检查：B超首选检查，诊断性穿刺可证实。（三）细菌性肝脓肿的外科治疗原则支持治疗予充分营养，纠正水及电解质平衡紊乱大剂量抗生素首选对大肠、金葡和厌氧有效抗生素再根据药敏调整手术治疗单个（3-5cm）穿刺引流（九版P415）慢性厚壁脓肿可肝叶切除多发一般不宜手术，较大的也可引流注意事项脓肿已向胸腔破溃者同
3、时引流胸腔胆道感染者同时胆道引流血源性积极处理原发灶（四）阿米巴肝脓肿的诊断与治疗1.发病机制2.诊断大便找阿米巴包囊或滋养体，结肠镜检查、B超定位、穿刺吸脓、血清学检查等。3.并发症继发细菌感染，脓肿破溃。4.治疗（1）非手术治疗：抗阿米巴药物和反复穿刺吸脓。（2）手术治疗：闭式引流；切开引流：五项指征（略）；肝叶切除。二、肝囊肿本质良性疾病临表小囊肿无症状，增大可出现压迫症状（餐后饱胀饱胀、恶心、呕吐、右上腹不适和隐痛等） 合并感染发热寒战检查B超首选治疗主要手术（囊肿穿刺抽液术、囊肿开窗术、囊肿引流术或囊肿切除术）病变局限于肝的一叶，也可行肝叶切除术三、肝脏肿瘤（一）原发性肝癌*病因病毒
4、性肝炎最多见病理大小分微小肝癌直径2cm小肝癌2，5cm大肝癌5，10cm巨大肝癌10cm组织学肝细胞型（我国最常见） 胆管细胞型混合型转移途径肝内转移（最多）和肝外转移，肝外转移包括血行转移（多到肺），淋巴转移（肝门），种植转移临床表现症状肝区疼痛最为常见。若肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩背部急腹症肿瘤破裂导致，甚至休克全身症状消瘦、乏力、食欲减退、消化不良癌旁综合征癌导致内分泌紊乱，如最常见的类型是低血糖症和红细胞增多症体征肝大进行性肝大为最常见的特征性体征肝硬化体征腹水、脾大、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等转移锁骨上淋巴结肿大并发症肝性昏迷终末期的并发症上消出血门脉高压症引起其它癌结节破裂
5、、继发感染辅助检查AFPAFP对流法阳性或放射免疫法400g/L，持续4周以上，或AFP200g/L，持续8周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者B超肝癌筛查的首选检查方法肝穿确诊肝癌（有争议）其它CT、MRI（术前确定肿瘤位置用）、肝动脉造影、腔镜探查（肿瘤位于肝表面，各种检查仍然不能确诊）鉴别诊断 原发性肝癌继发性肝癌肝外癌肿病史无有肝炎病史常有多无肝硬化表现常有多无CEA不高升高影像学单发或多发多发孤立边界清楚，超声“牛眼征”AFP阳性多阴性（除胃、胰腺癌继发的肝癌）治疗九版教材P419 肿瘤可切除评估：没有肝外多处转移单发的微小肝癌和小肝癌单发的向肝外生长的
6、大肝癌或巨大肝癌，受肿瘤破坏30%，肿瘤包膜完整，界限清晰多发肿瘤，但肿瘤结节3个，切局限在肝的一段或一叶内但是“周围脏器（结肠、胃等）受侵犯，如原发肿瘤可切除，则应连同受侵犯脏器一并切除”原发性肝癌的手术适应证（1）全身情况良好，无心、肺、肾功能障碍，临床分期属、期。（2）肝功能代偿良好。（3）病变局限，估计切除后剩余肝脏能够代偿，目前一般认为，在不合并肝硬化者肝脏切除量不能超过70%，中度肝硬化者不超过50%，而对严重肝硬化不能行肝叶切除术者，可行局部切除替代规则性的肝叶切除术。（4）肿瘤未侵犯第1、第2肝门； 或肿瘤虽然侵犯门静脉或下腔静脉，但有进行手术处理的经验和条件。（5）在行积极非
7、手术治疗之后，肿瘤明显缩小，全身情况良好者。（6）行肿瘤根治性切除后复发的患者符合以上条件者。九版外科学 P419肝移植的米兰标准（补）：单个肿瘤5cm，2个或3个肿瘤，直径均3cm，无血管侵犯或肝外转移。（二）肝脏良性肿瘤的临床表现与治疗1.海绵状血管瘤（1）临床表现：肿瘤较小时无症状；肿瘤增大后可有压迫症状，如上腹不适、腹胀、腹痛、食欲减退、恶心等。肿瘤破裂可出现失血性休克或急腹症表现。也可在肝内形成动静脉瘘，导致回心血量增多，引起充血性心力衰竭。（2）治疗：肝切除术是治疗的最有效方法，可根据病变范围采取肝部分切除或肝叶切除术。2.肝腺瘤（1）临床表现：常见于女性患者， 80%以上有口服避孕药史。肿瘤较小无明显症状。肿瘤增大可引起压迫症状，如上腹不适、食欲减退、恶心等。肿瘤内出血可出现腹痛、黄疸、发热等。肿瘤破裂出血可致失血性休克。（2）治疗：手术治疗，根据病变范围采取肝部分切除或肝叶切除术。四、肝包虫病（一）病因棘球蚴寄生在肝脏引起的寄生虫病。（二）临床表现与诊断病史（牲畜接触史）、体征、Casoni试验、补体结合试验、B超；严禁诊断性穿刺。（三）并发症囊肿继发感染和囊肿破裂。（四）治疗方法以手术治疗为主。原则为彻底清除内囊，防止囊液外溢，消灭外囊残腔和预防感染。 第6页