石淋中医外科医案病案验案.docx

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1、石淋一概述石淋以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，腰腹绞痛难忍为主要表现 的淋证，可分为上尿路结石及下尿路结石。上尿路结石（肾、输尿管结石）多发于青壮年, 临床表现以腰痛、腹痛和血尿为主要特点。下尿路结石（膀胱、尿道结石）多数由上尿路而 来，少数原发于膀胱及尿道内，临床以排尿困难和尿流中断为主要特点。二病因病机本病多由肾虚和下焦湿热引起，肾虚则膀胱气化不利,尿液生成与排泄失常，加之摄生不慎， 感受湿热之邪，或饮食不节，嗜食辛辣肥甘醇酒之品，致湿热内生，蕴结膀胱，煎熬尿液, 结为砂石；湿热蕴结，气机不利，结石梗阻，不通则痛；热伤血络，可引起血尿。三诊断要点按照结石形成或所处位置

2、分为上尿路结石、膀胱结石、尿道结石三种情况。1 .临床表现上尿路结石包括肾和输尿管结石，典型的临床症状是突然发作的肾或输尿管绞痛和血尿。检 查时肾区有叩击痛。膀胱结石：膀胱结石的典型症状为排尿中断，并引起疼痛。尿道结石：主要表现为排尿困难、排尿费力，呈点滴状，或出现尿流中断，以及急性尿潴 留。2 .辅助检查腹部X线平片多能发现结石的大小、形态和位置。排泄性尿路造影、B型超声、膀胱镜、CT 等检查有助于临床诊断。四治疗原则与调护要点L治疗上要因人而异，解痉止痛，控制感染，尽快解除梗阻，对于较大结石（横径大于1cm） 可先行体外震波碎石，再配合中药治疗。初起宜宣通清利，日久则配合补肾活血、行气导滞

3、 之剂。2 .每天饮水量宜20003000mL。若能饮用磁化水，则更为理想，饮水宜分多次进行。3 .合理进蛋白质饮食，有助于上尿路结石的预防。痛风患者应少食动物内脏、肥甘之品。4,及时治疗尿路感染，解除尿路梗阻。五验案赏析【验案1】翟某，女，57岁。2011年4月24日初诊。主诉：发现左肾结石5年，腰痛1天。病史：左肾结石病史5年。就诊1天前突发左侧腰痛，呈绞痛，阵发性加重，疼痛逐渐牵 涉至左少腹，伴小便不畅，尿色淡红，食欲不振，饮入即吐，大便正常，眠差。查体：可见表情痛苦，左侧肾区叩击痛（ + ）o舌淡红，苔黄，脉细弦。尿检：红细胞满视野。诊断：石淋（湿热内蕴，气机阻滞）。治则：清热利湿，通

4、淋排石。处方：白芍30g,生甘草10g,柴胡10g,枳实10g,滑石（包煎）10g,郁金10g,金钱草 30g,海金沙10g,鸡内金10g,芒硝（冲服）3g,川牛膝15g,车前子（包煎）30g, 7剂。 水煎服，日1齐上嘱多饮水，适度叩击肾区。服用1剂后腰痛即缓解，2天后有结石碎块排 出，大者直径约2mm,服药时多尿，大便次数多。二诊（5月22日）：复诊时腰酸，食欲好转，偶有心悸，舌淡红，苔白，脉弦细。（唐今扬）【验案2】王某，男，22岁。2011年9月29日初诊。主诉：右侧腰痛10余小时。病史：患者2011年9月28日晚突发右侧腰痛，并向阴茎放射。急诊查B超示：右侧输尿管上段结石伴中度积水，

5、双肾多发结石（最大直径为67 mm）。 尿常规：上皮细胞（ + ）,红细胞（+）,白细胞（ + ）,草酸钙（+ ）。血常规：白细胞计数10.8X 10 9/L,中性粒细胞比例80%o诊断：石淋（气滞血瘀、脾肾气虚）。给予654-2肌内注射解痉止痛，以及消炎止血补液治疗，好转不明显，予哌替咤针80mg肌 注后，稍好转入睡。9月30日腰痛明显，复查B超结果与前相仿。患者腰部刺痛，神疲乏力，怕冷，胃纳差， 夜寐尚安，小便偏黄，大便通畅，舌质暗红、苔薄黄，脉弦。诊断：石淋（气滞血瘀、脾肾气虚）。治则：活血化瘀、理气止痛，佐以健脾温肾。处方：乌药、白茅根30g,金钱草40g,淡附片（先煎）9g,党参、茯

6、苓各15g,甘草5g, 制乳香、制没药、槟榔各10g,川断12g。3齐”，每日1齐打水煎取汁400mL,早晚分次温 服。二诊（10月3日）：3剂后痛止，时有腰酸，胃纳好转，续以乌药、白茅根、金钱草、石韦、 滑石各30g,冬葵子、川断各12g,淡附片（先煎）9g,茯苓、党参、炒白术各15g,槟榔、 鸡内金各10g,甘草5g,泽泻20g。再服7剂。三诊（10月10 H）：腰酸减轻，胃纳尚可，复查B超示：右肾结石（右肾盂、肾盏分别可 见0.3cm和0.4cm强回声）。前方改乌药为10g,去白茅根及泽泻，续服近1个月，随访复 查B超，未见结石。（陈晓勤）【验案3】刘某，男，20岁。2013年10月2日

7、初诊。主诉：左侧腰腹部绞痛10天，加重1天。病史：患者于2013年9月22日无明显诱因出现左侧腰部绞痛，伴肉眼血尿，经休息一夜 后好转，10月1日腰痛再发，伴肉眼血尿，至下午好转。就诊时左侧腰部疼痛，尿色不深， 纳眠欠佳。舌质红，苔薄黄，脉沉。既往体健。B超：左肾积水伴左侧输尿管上段扩张，双肾结石（左0.3cm,右0.3cm）；尿常规：尿潜血（+）、尿蛋白（）。诊断：石淋（湿热蕴结证）。治则：止血通淋，行气止痛，补益肝肾。处方：金钱草15g,海金沙15g,鸡内金10g,冬葵子15g,怀牛膝15g,车前子10g,白芍 15g,甘草5g,延胡索10g,白茅根30g,茜草15g,川断15g,牡蛎15

8、g。水煎服，每日1 剂，分2次服，连服3天。二诊（2013年10月7日）：诉服中药后尿量增多，腰痛减轻。舌质红，苔薄黄，脉沉。尿 常规示尿潜血（十十十）。泌尿系轴位CT平扫：考虑左侧输尿管下端膀胱入口处结石。中药守 上方去川断，加瞿麦15g,篇蓄15g,蒲公英15g,地榆炭15g,加强利水通淋、止血之效。 水煎服，每日1剂，分2次服，连服7天。三诊（2013年10月14日）：诉夜间时有尿频，眠欠佳。舌质红，苔薄黄，脉沉。尿检转 阴。复查B超示左肾小结石（0.2cm）。中药守上方7齐I，续服。（巴元明）【验案4】陈某，女，24岁。2002年11月19日初诊。主诉：右腰部间断绞痛2周。本月曾发作2

9、次右腰部绞痛，并小便涩痛。查体：右肾区叩击痛（+ ）。舌质黯红，舌苔黄厚，脉弦滑。腹部X线平片示：右侧输尿管上段结石。B超：右侧输尿管上段结石并右肾少量积水（右肾形态大小未见异常。集合系统分离12mm。 右侧输尿管上段扩张，内径8mm,其内可见一个强回声光点，大小约8mm义7mm,伴声影）。 诊断：石淋（湿热蕴蒸，瘀热交结）。治则：清热利湿，排石通淋。处方：投八正散加金钱草、鸡内金、白芍各30g,王不留行15g,琥珀末（冲服）7go 3齐I， 每天1齐I，水煎500mL,分两次服。并嘱患者尽量多喝开水，多做跳跃运动。二诊（11月22日）：下午2时许起床时突觉小腹剧痛，痛引阴户，排出血尿工次，并

10、随之 排出黑褐色结石1枚，大小为8mmX7mm。即复查B超显示：双肾、输尿管、膀胱、尿道 未见异常。遂以知柏地黄汤合二至汤，3齐I，水煎服，调理善后。（杨小清）【验案5】李某，男，33岁。2013年2月初诊。主诉：反复腰腹疼痛1个月。病史：患者1个月前开始出现腰腹疼痛，反复出现，小便黄，排尿时疼痛。查体：腹软，无明显压痛，右肾区叩击痛不显。舌红，苔黄腻，脉弦滑。B超：右肾盂处见0.2cmXQ5cm结石两枚。尿常规：红细胞（+）,白细胞（ + ）,蛋白（-）o诊断：石淋（膀胱湿热）。治则：清热利湿，通淋排石。处方：金海排石汤合八正散加减。金钱草30g,海金沙（包）30g,石韦30g,生鸡内金（研

11、 末冲）15g,延胡索（醋制）10g,茯苓30g,冬泽泻15g,车前子（包）30g,滑石15g,大 黄（后下）6g,连服5齐U。二诊（初诊5日后）：尿中排出结石一枚。患者自诉腰痛较前加重，尿中带血。复查尿常规： 红细胞满视野。原方延胡索改为30g,加白茅根30g,侧柏叶15g,三七粉3g （冲服），连服 7剂。三诊（初诊12日后）：腰痛及小便带血较前好转，但未见结石排出。守上方去三七粉，延 胡索改为15g,金钱草加至60g,连用五剂。四诊（初诊17日后）：复查肾B超仍见右肾盂处0.2cmX0.5cm结石一枚。守上方将金钱草 增至120g,怀牛膝15g,连服2齐I，尿中见结石排出。复查双肾B超：

12、未见结石影。因前述 治疗攻伐太过，嘱服香砂养胃丸以善其后，并嘱多饮水，勤运动以防结石复发。（孙义）【按语】石淋属于泌尿系结石，它是泌尿系结石在临床表现中极为常见的症候群，但并非所有泌尿系 结石都有石淋表现。石淋是临床常见病、多发病，其成因与体质、生活环境、饮食习惯、代 谢紊乱等因素有关，临证时可结合西医学检查手段如X线、B超或肾盂造影等帮助确诊。目 前治疗手段较多，尽管可以进行体外振波碎石或手术治疗，但其患病率和治疗后的复发率都 很高。中医药治疗泌尿系结石具有独特的优势，尤其是对于一些单发或小颗粒结石，尿路梗 阻不严重者，中药治疗不仅可以避免手术对身体尤其是对肾实质的损伤，而且可以更有效地 促

13、进感染灶的消除、肾积水的排出，以及保护肾脏的功能。中医学认为，石淋多由肾虚和下焦湿热引起，病位在肾、膀胱和溺窍，肾虚为本，湿热为标。 石淋患者多饮食不洁，饮水量少，久坐嗜卧。石淋在辨证上可分为湿热、气滞、肾阴虚、肾 阳虚四种类型，而以湿热型最为多见。病变之初大多属实证，湿、热、瘀、石是其主要特征， 结石日久伤及肾阴或肾阳，会导致实中有虚，虚中夹实之象。治疗在审因论治的基础上，多 以清热利湿，补益肝肾为主要治疗原则，疼痛剧烈者配以行气止痛之品，尿血较多则应配合 止血药物。金钱草、鸡内金、王不留行、琥珀等推石下移、排石通淋，常可用于各种类型之 石淋，疗效颇佳。案1患者为老年女性，素体湿热内蕴，炼液

14、成石，复因邪气引动，结石阻塞尿道，挛急疼痛， 故腰部绞痛，牵涉少腹；气机阻滞，故饮入即吐；热伤血络，故尿中带血。结合舌脉，证属 湿热内蕴、气机阻滞。治以四逆散加郁金调和气机，行气解郁，缓急止痛，金钱草、海金沙、 车前子清热除湿、利尿排石，滑石利窍通关，鸡内金、芒硝化石软坚，川牛膝引邪下行，共 奏清热除湿、行气止痛、利尿排石之功，故药后即愈。病后中气不足，心悸乏力，宜补中益 气，瘗后调护。随访1年，病情未复发。案2病机为脾肾之气不足，湿热蕴结于下焦，煎熬津液，浊质凝结为石，阻塞尿道，瘀滞不 得下泄，气血运行不畅导致血瘀。正如中藏经论诸淋及小便不利中有云：“砂淋者， 腹脐中隐痛，小便难，其痛不可忍

15、，须臾，从小便中下如砂石之类。虚伤真气，邪热渐增, 结聚而成砂。又如似水煮盐，火大水少，盐渐成石之类J诸病源候论亦有云：“诸淋者， 由肾虚而膀胱热故也。”因此，在治疗石淋时，强调化石排石并重，并重视顾护脾肾之气。 予金钱草、鸡内金化石、排石，石韦、滑石、冬葵子、泽泻清热利湿通淋，六药合用，既可 祛除形成结石的根本原因，又能化石排石，复加行气活血化瘀之白茅根、制乳香、制没药, 既能行气活血，促进输尿管平滑肌蠕动有利于排石，又能改善微循环，降低毛细血管通透性， 促进炎性吸收，减少炎性组织粘连，利于结石排出。方中加入附片温阳为本方精粹之处，附 子主入心、脾、肾经，能通行十二经。附子能行补药之滞，有间

16、接补益之功。可谓一药多功， 一举多得，能温肾阳、补肾气，从而促进肾之气化，以促进沙石排出。诸药合用，共奏行气、 活血、温化之功以化石排石。案3作者对石淋的治疗，特别注重保护肾气，攻补兼施。只有正气充足，肾主气化有力，肾 之开阖蒸化有序，才可使气行血畅，结石无法形成。在治疗的同时，也要重视对本病的预防， 注意日常防护，良好的生活饮食习惯对预防结石复发有着重要作用，充分体现了中医学对石 淋治疗的优势所在。案4为年轻患者，疼痛剧烈，治疗上运用清热利湿，通淋排石之品，同时配以行气止痛药物， 醋制则更加强止痛功效。嘱咐患者多运动，多饮水，这是在石淋治疗过程中不可或缺的一项 治疗方法。案5中金钱草、海金沙

17、、鸡内金及石韦均可通淋排石，配合应用排石效力更强。结石阻滞气 机，不通则痛，延胡索善于活血行气，醋制加强止痛功效。然而该患者的治疗疗程较长，恐 攻伐太过，结石排出后予以香砂养胃丸以善其后，顾护脾胃，体现中医中病即止，未病先防 的治疗理念，同时嘱咐患者日后养成多饮水、多运动的生活习惯，减少再次发病的可能性。 六参考文献L唐今扬，李斌，周彩云，等.房定亚治疗泌尿系结石经验.辽宁中医杂志，2013, 40 (11)： 2206.2陈晓勤，葛友庆,葛友庆治疗尿路结石验案.山东中医杂志，2014, 33 (4)： 320.3 .巴元明，林晓媛.邵朝弟治疗泌尿系结石的经验,辽宁中医杂志，2014, 41 (12)： 2542.4 .杨小清.石淋的辨证施治.内蒙古中医药，2010, 5 (19)： 38.5 .孙义.泌尿系结石中医辨证治疗体会.光明中医,2014, 29 (4)： 802.