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1、司法鉴定委托书（共同委托）（参考样式）编号：所（中心）20 X鉴字第 号委托人联系人（电话）委托日期送检人（电话）司法鉴定机 构名称：地址：联系电话：委托鉴定事项被鉴定人：姓名：性别：身份证号：鉴定项目：口残疾程度劳动能力口损伤程度医疗损害鉴定口误工期口护理期口营养期口护理依赖程度口医疗费合理性口住院时间合理性 口后续治疗费 口伤病关系（因果关系）口治疗时限 其他委托事项：鉴定适用 标准 人体损伤致残程度分级口人身保险伤残评定标准 医疗事故分级标准（试行）人体损伤程度鉴定标准 劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级（GB/T16180-2014） 人身损害护理依赖程度评定（GB/T31147-2
2、014） 人身损害误工期、护理期、营养期评定规范（GA/T1193-2014） 其他：是否已进入诉 讼、仲裁程序是口否口是否属于重新 鉴定是口否口鉴定用途口诉讼 口仲裁 口调解 口保险理赔 其他：基本案情鉴定材料口道路交通事故认定书原件/复印件口交通事故（伤者）联原件/复印件口门诊病历原件/复印件一本一页口出院记录（住院病历）原件/复印件一份口影像学资料：胶片张、光盘一张、U盘张、其他： 其他:起诉状、鉴定申请书、原司法鉴定意见书原件/复印件一份,一笔录一份口卷宗：正卷/副卷册口详见材料交接表注：因鉴定需要，鉴定材料可能会损坏、耗尽，导致无法完整退还鉴定材料等情 况，鉴定机构应与委托方就鉴定材
3、料退还等问题协商明确，并在委托书中注明。预计鉴定费用及收取方式鉴定费：元；其他费用：元；以上共计收费：Y： 元，由承担。费用收取依据：口标准（浙发改价格（2019） 332号规定）口协商确定付款方式：口支付宝口刷卡口银行转账汇款户名：账号：开户行：司法鉴定意见书发送方式自取（凭身份证原件或其他有效证件领取司法鉴定意见书）邮寄：DEMS快递口机要其他收件人、电话及收件地址：确认签名：时间：年 月 日约定事项1 .鉴定时限：自鉴定材料齐全、鉴定费用缴齐并从该委托书生效之日起一个工作日内完成；口因本案疑难、复杂，双方约定在个工作日内完成。注：鉴定过程中补充或者重新提取鉴定材料所需的时间，不计入鉴定时
4、限。2 .回避情形：需要回避的鉴定人姓名及事由： o3 .鉴定过程中若变更委托书内容，由双方协商确定。4 .其他约定事项：鉴定风险 提示1,鉴定意见属于专家的专业意见，是否被米信取决于办案机关的审查和判断，鉴 定人和鉴定机构无权干涉。2 .由于受鉴定材料或者其他因素限制，并非所有的鉴定都能得出明确的鉴定意见。3 .鉴定活动遵循依法独立、客观、公正的原则，不会考虑是否有利于任何一方当 事人。4 .委托人应向鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料，并对其真实性、合法 性负责；委托人作虚假确认、承诺或提供虚假鉴定材料、捏造事实的，司法鉴定 机构可以终止鉴定、撤销已出具的司法鉴定意见。签订本委托书，即视为委托方 己对鉴定材料进行确认，认可所送材料均可作为鉴定依据。5 .当事人单方委托鉴定的，可能存在鉴定意见不被采信、后续发生重新鉴定、多 次鉴定意见不一致等风险。6 .委托人主动撤销委托、被鉴定人拒不配合，或者鉴定活动受限严重干扰以及发 生不可抗力原因，致使鉴定无法继续进行鉴定的，司法鉴定机构可以终止鉴定。其他需要说明的 事项委托人（签名）委托人（签名及盖章）年 月日司法鉴定机构（盖章）年 月 日