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鉴定委托书表单编号：NSSJ-JL-CX-06-09-A 受委托单位南通三院司法鉴定所委 托 方联 系 人联系地址联系电话被鉴定人姓名性别出生年月联系电话案情摘要案 由交通事故赔偿 一般人损赔偿 工伤赔偿 保险赔偿 故意伤害危害公共安全 其他：委托事项伤残（劳动能力丧失）程度 误工期限 护理期限及人数 营养期限 护理依赖程度 取内固定费用 颅骨修补费 牙齿修复费 假肢更换费 疤痕修复费 医疗费合理性 文证审核 因果关系 损伤参与度 损伤程度 致伤物或致伤成因推断 乙醇的定性或定量 其他 适用标准两院三部2016年发布的人体损伤致残程度分级标准(GB/T16180-2014)劳动能力鉴定.职工工伤与职业病致残等级保险行业协会发布的人身保险伤残评定标准两院三部发布的人体损伤程度鉴定标准其他 备 注委托时间： 年 月 日（委托方公章或签字）