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1、肩关节周围炎【概述】肩关节周围炎，全称粘连性肩关节囊炎(Adhesive Capsulitis of Shoulder),是因多种原因致肩 盂肱关节囊炎性粘连、僵硬，以肩关节周围疼痛、各方向活动受限为特点，尤其是外展、外 旋和内旋、后伸活动。本病多发生于50岁左右的中老年人群，女性多于男性，病情顽固， 严重影响正常的生活与工作。究其病因除了外伤史、慢性劳损、感受风寒湿邪外，与免疫及 内分泌功能失调亦相关。该病属中医学的“漏肩风”“冻结肩”“痹证”范畴。本病多由年老体弱，肝肾亏损，气血不 足，筋失濡养，关节失于滑利，或因风寒湿邪乘虚而入，寒凝经脉，或外伤闪挫，局部瘀血， 经脉闭阻，筋脉关节失荣所
2、致。【诊治要点】1 ,首辨狭义肩周炎和广义肩周炎肩周炎可分为狭义肩周炎和广义肩周炎(表5-1)。狭义肩周炎即典型肩周炎，俗称“五十肩” “肩凝症”等，是由于肩关节周围的肌肉、肌腱、韧带、关节囊等软组织的慢性无菌性炎症 引起的，病变部位主要在肩关节囊，临床好发于女性，50岁左右，一般无明显的损伤史， 但有明显夜间静止痛等，压痛点不明显，常出现广泛性疼痛。狭义肩周炎往往与局部无菌性 炎症和机体的内分泌状况密切相关，导致粘连发生的时间不同，有些患者可能发病初期就表 现出患肩关节粘连，有些则病程长久也不致粘连，但疼痛是相同的主症，所以典型的夜间静 止痛一般发生于狭义肩周炎。在治疗上方教授强调除了局部穴
3、以外，远道穴的选择也非常重 要，针刺时应向肩关节囊方向直刺、深刺。粘连前期可结合电针疗法；粘连期主要以灸法为 主，若粘连严重可加用穴位注射；若疼痛剧烈可用刺络拔罐加强治疗。由于狭义肩周炎与机 体内分泌状况密切相关，在预后上存在着明显的个体差异性。临床上若及时治疗，大部分预 后较好。广义肩周炎一般都有明显的损伤病史，如肩袖损伤、冈上肌腱炎、肱二头肌长头肌腱炎、肩 峰下滑囊炎、三角肌下滑囊炎、喙突炎等疾病，都属于广义肩周炎的范畴。方教授指出，在 辨别为广义肩周炎后，可以通过压痛点位置及体格检查等辨明引起肩痛的不同疾病。如冈上 肌腱炎引起的肩痛多在冈上肌腱附着的肱骨大结节处有压痛，并随肱骨头的旋转而
4、移动，当 上臂外展60。120。时肩部疼痛剧烈；而肱二头肌长头肌腱炎则表现为肱骨结节间沟处压 痛明显，肱二头肌抗阻力试验(Yergason征)阳性。在广义肩周炎的治疗上，主要采用局部及 远道选穴，并根据不同的病变位置治疗各有侧重。如冈上肌腱炎可在冈上肌腱附着的大结节 局部取阿是穴；肱二头肌长头肌腱炎可重点取肩前穴，并用温针灸法。预后与不同的发病原 因及部位有关，如损伤较轻，则预后较好，反之则疗效较差。表5； 狭义肩周炎和广义肩周炎的鉴别要点img2,分期和分型诊治，手法与疗法各异针灸治疗肩周炎的临床疗效虽已得到了广泛的肯定和认可，但是方教授认为针灸治疗肩周炎 分期分型诊治尤为重要，直接关系到临
5、床疗效和预后。根据不同的病变过程，临床常将肩周 炎分为粘连前期、粘连期和恢复期。粘连前期和粘连期在针灸临床上常见，而恢复期并不多 见。虽然不同分期肩周炎针灸治疗的选穴原则相似，但手法和疗法各异。粘连前期，又称急性期，病程1个月以内，以肩周部疼痛、夜间加重为主要表现，伴有肩关 节功能活动正常或轻度受限。肩周炎发病初期，肩关节局部痛甚，故局部针刺手法宜轻不宜 重，不建议进行功能锻炼，以免加重患者疼痛症状，使患者对针灸产生抵触心理。而如远道 穴外关、合谷具有沟通经络、输布气血的作用，能加强止痛效果，此时则应采用重刺激。结 合现代疼痛医学研究的理论，方教授认为低强度毫针或电针是通过低位中枢发挥局部镇痛
6、作 用，具有相对特异性，而高强度毫针或电针则是通过高位中枢发挥整体镇痛效应，具有相对 广泛性。粘连期，又称冻结期，病程23个月，以肩关节功能活动受限为主要特征，同时伴有肩部 疼痛酸重不适。此期患者疼痛和关节粘连并重，或粘连重而疼痛轻，针灸疗法多选用温针灸 和电针（或TEAS）联用，同时配合功能锻炼。施针时肩关节局部和远道穴处均采用相对重刺激, 以实现解除粘连和减少疼痛的双重效应。缓解期，又称恢复期，病程618个月，临床症状较轻，多有自愈倾向，此期治疗多以功能 锻炼为主，或可配以TEAS治疗，患者接受度高。3 .局部和辨经选穴并举，灵活辨证在治疗肩周炎的选穴上，方教授提出“以局部选穴为主，结合辨
7、经选穴，采取远近配伍”原 则。肩关节的活动主要有内旋、外旋、外展和后伸的功能，而“肩三针”（肩前、肩雅、肩髅）及 腌俞、阿是穴等作为治疗肩周炎的局部穴位，不但能减轻肩部的疼痛，对其功能的恢复也能 起到关键的作用。肩鹘：肩周炎常出现肩峰下缘三角肌上部疼痛，臂不能上举，相当于手 阳明经脉循行路线，而肩胭穴为手阳明经穴，阳明经多气多血，有疏散经络风湿、清泄阳明 气火、通利关节的作用。方教授结合多年临床经验，提出肩鹘穴是局部有效代表穴。关于针 灸治疗肩周炎临床选穴规律研究也提示单穴应用中肩鹘穴使用次数最多。肩前：该穴属经 外奇穴，位于肩前结节间沟处，肱二头肌长头肌腱起点，肩周炎患者往往于此有明显压痛,
8、 甚至有条索状物。因此针刺肩前穴能较好地缓解患肩前部的压痛。肩髅：此穴属手少阳三 焦经，为治疗肩关节后部疼痛的常用要穴。当臂外展时，在肩峰后下方呈现凹陷处。因此肩 臂外后缘疼痛，即三角肌上部中央处或肩胛提肌与冈上肌之间，是肩修穴之痛点，并表现外 展、上举困难。膈俞为手太阳小肠经腌穴，是手太阳、足太阳、阳维和阳跷脉的交会穴。 该穴位于肩胛冈下缘凹陷中，三角肌下部及冈下肌损伤时，针刺该穴有良效。阿是穴，又 称天应穴、不定穴等，通常是指按压痛点取穴。由于经络系统与脏腑组织相联系，而经络系 统在生理上具有沟通上下内外，将气血营养输布至全身的作用，病理上又是将病邪由表入里 的传注途径，所以，阿是穴既是治
9、病的最佳刺激点，同时也是疾病反应点。以上这些穴位结 合能兼顾肩关节各方向活动，疏通肩部经络气血，促进病变部位的血液循环。辨经取穴，即根据肩部疼痛的不同部位，辨别其归经从而进行针对性选穴。方教授对肩周炎 的治疗选穴上常结合经络辨证，临床具体应用如下：痛在肩前处，当属手太阴肺经，局部选 用肩前、肩段，远道穴常配伍尺泽、鱼际等穴；如痛在肩峰前，当属手阳明大肠经，局部选 用肩骨禺，远道穴常配伍手三里、合谷等穴；如痛在肩峰后，当属手少阳三焦经，局部选用肩 髅，远道穴常配伍天井、外关等穴；如痛在肩后，当属手太阳小肠经，局部选用肩贞、腌俞， 远道穴常配伍小海、后溪等穴。此外，临床上方教授亦重视灵活辨证选穴。
10、若风寒重可加用风门、风池穴；若湿重，可加用 曲池、阴陵泉穴；若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴。4 .基于病症，合理运用电针和温针灸方教授提出基于病症的针灸疗法选择原则，认为在肩周炎的针灸治疗中，“疗法是决定疗效 的主要因素。即在选穴相同、病情相似的情况下，临床症状的改善主要取决于疗法，并不 取决于治疗的时程。肩周炎粘连前期主要以疼痛为特点，疼痛严重甚至夜间加剧，而粘连期 以肩关节活动不利为主。根据他多年临证经验总结得出：毫针、电针和温针灸是相对有效治 疗肩周炎的疗法。疼痛显著者应首先考虑使用电针；关节粘连明显导致肩关节活动不利者应 考虑温针灸较长时程治疗；电针复合温针灸疗效更佳。方教授课题组
11、曾针对毫针的不同针灸疗法治疗肩周炎疗效进行比较研究，观察到毫针、电针 和温针灸均能明显缓解患者的疼痛和改善肩关节活动度；电针和温针灸的疗效要优于毫针针 刺；在疼痛改善方面，首选电针疗法；而在肩关节活动度改善方面，以温针灸为佳，尤其是 选用长时程温针灸。进一步研究观察发现，电针复合温针灸法治疗粘连期和粘连前期肩周炎 疗效显著优于单纯毫针和布洛芬治疗。对于肩关节活动功能障碍严重的粘连期肩关节周围炎 患者，在疼痛改善方面，温针灸与肩关节粘连松解术疗效相当；在肩关节活动功能方面，前 者近期疗效略逊于后者。5 .经皮穴位电刺激(TEAS)替代电针，宜于推广方教授早在1999年就充分肯定经皮神经电刺激(T
12、ENS)的镇痛作用与电针镇痛效应相仿。在 随后的临床实践中，他率先运用TENS结合穴位刺激一一经皮穴位电刺激(TEAS)疗法用于肩 周炎的治疗，认为TEAS治疗肩周炎疗效与电针相似，且更具推广优势，且具有无创伤、应 激小、不易感染、便于操作等优点，可作为一种简便易行的针灸替代疗法。方教授及其团队成员采用循证医学的研究方法，分别对数百例粘连前期和粘连期肩周炎患者 采用TEAS治疗和传统电针治疗。结果显示：TEAS治疗能明显减轻不同时期肩周炎患者的疼 痛，显著增加肩关节活动范围，改善肩关节活动，疗效与传统电针治疗无明显差异，而且 TEAS治疗肩周炎粘连前期疗效较优，认为TEAS疗法确能广泛应用于治
13、疗不同时期的肩周炎。 方教授创建的“经皮穴位电刺激治疗瘀滞型肩周炎技术”，被陆续收编至针灸单穴临床研 究中医临床基层适宜技术常见病防治与中医药适宜技术等著作，同时作为科技部“十 一五”重大科技推广项目和国家中医药管理局首批中医适宜技术，在全国范围内进行推广。 临床运用时，采用两对电极(带有直径3cm的不干胶电极板)分别粘贴连接患侧肩部二穴(肩 前-肩髅，或肩鹘-席俞，隔次交替使用)，和合谷-外关穴，高频100Hz刺激10分钟后转为低 频2Hz刺激30分钟，强度以患者舒适为宜。TEAS是一种有效的非药物辅助方法，给予体表 不同参数的穴位电刺激，可促使中枢神经系统释放不同的内源性阿片肽，低频(2H
14、z)电刺激 促使内啡肽和强啡肽释放增加，而高频(100Hz)电刺激可促使强啡肽释放，当上述两种频率 交替刺激时，3种阿片肽均可得到有效释放，从而产生较强的止痛效果。因此操作时先选用 高频电刺激促进外周内啡肽的释放，达到即时止痛的目的，然后转为低频电刺激诱导中枢内 源性阿片肽的持续释放，以维持其镇痛的后续效应。从中医角度看，TEAS是基于十二经络 和十二皮部理论，将TENS与传统针灸穴位有效结合，起到通其经脉、调其气血、平衡阴阳、 协调脏腑、扶正祛邪功能的一种新疗法，临床疗效稳定，适宜推广。【验案举隅】杨某，男，46岁，在职。2014年5月8日初诊。主诉：右肩关节疼痛1月余。患者自诉1月前无明显
15、诱因下出现右肩关节疼痛，活动受限, 无法上举及后伸，夜间疼痛加重。自病来，胃纳一般，夜寐不安，舌暗苔白，脉细。查体: 肩关节内旋试验(+)，肩关节外展试验(+),摸耳试验(+),摸背试验(+),肩部广泛压痛。西医诊断：肩关节周围炎。中医诊断：肩凝症(血瘀型)。治法：活血祛瘀，舒筋通络。选穴：肩前患、肩髅患、肩鹘患、腌俞患、外关患、合谷患、阿是穴、肩贞患、阳陵泉患。 操作：患者坐位，暴露右侧肩部。各穴位常规针刺得气后，行泻法；患侧阿是穴行温针灸; 患侧局部选用肩前-肩醪或肩胭-席俞(隔次交替)，远道选用合谷-外关，行TEAS治疗，频率 100Hz刺激10分钟后，转为2Hz刺激30分钟，强度以患者
16、舒适为度。隔日1次，每周治疗 3次。治疗2次后，右肩关节疼痛有所好转，可上举后伸，但仍有疼痛，继续原法治疗。治疗5 次后，疼痛较之前缓解，肩部活动改善，继续原法治疗3次。1个月后随访，右肩部未见明 显疼痛、活动不利等症状。按语：该患者50岁左右，无明显外伤史，且夜间疼痛明显、广泛疼痛、压痛点不单一，属 于狭义肩周炎。究其原因为劳累过度致体虚，气血不足、肝肾精亏导致媵理空虚，风寒湿邪 侵入，致筋脉失养，脉络不通，不通则痛。治疗上以肩鹘、肩髅等局部穴位为主穴。从解剖 关系可以看出，肩胭、肩髅等肩部穴位所在区域，是肩部软组织重要附着点，也是维持肩关 节稳态的重要结构处。采用多针齐刺，通过针刺的作用解
17、除肩关节周围软组织的广泛性粘连, 恢复肩周经脉运行气血来濡养肩周经筋，从而恢复肩周经筋主束骨利关节的功能，即恢复肩 周肌肉主司肩关节运动的功能。该患者疼痛较明显，因此选择局部阿是穴可以疏通局部经气、 祛除病邪而达止痛之目的。诸穴合用，可增强疏通经络、行气止痛之功。温针灸可以温经散寒、活血通络，使局部营养血管扩张，血流量增加，缓解炎症，从而减轻 症状，改善关节的功能。在患侧局部阿是穴或“肩三针”穴加用TEAS治疗以加强镇痛作用 和镇痛后效应。在自我保健方面，疼痛明显时期应减少肩关节活动，以免刺激炎症加重症状。疼痛缓解后可 适当运动肩关节，如运用手臂爬墙动作锻炼肩部上举功能，利用肩部旋后双手扶桌缓慢下蹲 动作减轻肩部粘连，改善后伸不利症状。