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1、急诊医学科腹部损伤疾病诊疗技术一、概述近年来，腹部损伤的发病率有增加的趋势。由于腹部损 伤的患者多数都伴有内脏损伤，其伤情一般都较严重、复杂, 病情急、变化快，对受伤患者的生命常带来严重的威胁。现 代腹部脏器损伤的重要特点是多脏器损伤，一般为23个脏器同时损伤，最多可达67个，故如何正确地早期诊断 并得到及时适当的处理，是减少腹部损伤死亡率的关键。（一）腹部损伤的分类腹部损伤可分为开放性损伤和闭合性损伤两大类。开放 伤按腹膜是否破损，可分为穿透伤和非穿透伤；闭合伤可分 为单纯腹壁伤和腹内脏器伤。穿透伤中，有入口和出口者称 贯通伤，只有入口而无出口者称非贯通伤。根据脏器的解剖 特征，腹内脏器伤又
2、分为实质脏器伤和空腔脏器伤，前者易 造成腹腔内大出血或腹膜后血肿，后者易造成腹腔内感染, 引起腹膜炎。（二）腹部损伤的病因腹部闭合性损伤多由钝性暴力如高空坠落、塌方挤压、车辆碰撞或牛马踢踩等原因所致，又称钝性损伤。腹部开放 性损伤多由锐性物体如刀、箭、枪弹等造成的穿透伤，均有 伤口与外界相通。损伤的严重程度常与引起损伤的外界暴力 位、改变方向穿刺，如仍无所获，可进一步做腹腔灌洗或做 腹腔镜检查。4.处理按传统的概念，脾破裂一经确诊，原则上应急诊 行脾切除术，因脾组织脆，破裂后止血、缝合、修补均有一 定的难度，故脾切除治疗脾外伤是已被大家所接受的常规手 术。近20多年来，随着现代医学的进展，对脾
3、脏功能的研 究有更新的认识，发现脾脏是一个功能复杂的器官，除对造 血系统有调节作用外，还具有免疫、防止感染、抑制恶性肿 瘤发生等重要功能。现代脾外科的观点是，对正常外伤脾施 行保脾手术或对某些损伤轻的患者试用非手术疗法，已为广 大医务工作者所关注。（1）院前处理：首先应观察伤员生命体征的变化，如 有休克应立即禁饮禁食，迅速建立静脉通道，必要时做静脉 切开，补充平衡盐液，以改善组织灌注。并发肋骨骨折，可 用胶布固定。对伤后循环稳定、诊断难以肯定者，应继续观 察生命体征及腹部体征的变化。脉搏小于100次/min、血压 大于13kPa,不宜过早、过量补血。如需紧急手术者，在抗 休克的情况下，立即将伤
4、员转运到有条件的医院做进一步处 理。（2）急诊科处理：脾破裂一经确诊，应紧急手术治疗。 术前禁食、备皮，立即建立静脉通道，快速补充平衡盐液, 以尽早恢复组织灌注。对并发失血性休克者，要立即配血，快速输血，在抗休克的同时，行紧急手术止血。对并发多发 伤的患者，在检查及抢救中应全面、仔细，尤其并发危及生 命的复合伤者，应分轻重缓急进行处理。(二) 肝损伤 (injuryofliver)肝大部分位于右季肋区和上腹区，小部分位于左季肋区,有肋弓保护，一般不易损伤，若肝脏有慢性病或肿大时，肝 脏组织较脆，易受较强暴力损伤。肝损伤占腹部损伤的15%20%,常并发胸部及邻近器官的损伤。死亡率达20%25%。
5、1.致伤因素（1）开放性损伤：如锐性暴力的刀伤、刺伤及弹伤。（2）闭合性损伤：如钝性暴力的坠落、挤压、撞击及 车祸等。2 .病理根据受伤方式，开放性肝损伤分为刺入伤及贯通 伤两类。根据致伤因素不同，闭合性肝损伤可分为：（1）肝被膜下损伤：此损伤为肝实质表面破裂，肝被 膜完整，血积聚在肝被膜下。血肿压迫肝组织可造成肝细胞 坏死；血肿继发感染形成肝被膜下脓肿；血肿破裂转变为真 性破裂。（2）中央型肝损伤：肝表面组织完整，深层破裂，常 致肝内巨大血肿，可压迫肝组织造成肝细胞坏死或继发感染 形成肝内脓肿。（3）真性肝损伤：真性肝损伤为肝实质及被膜均有损 伤，多系肝右叶损伤，根据受伤程度，肝损伤可分为单
6、纯性 肝损伤和复杂性肝损伤；当门静脉、肝静脉损伤时，休克发 生早而严重。当肝内较大胆管受伤时，胆汁外溢至腹腔可引 起胆汁性腹膜炎。腹腔大量积血及胆汁性腹膜炎，加上破碎 肝组织坏死、厌氧杆菌的繁殖，使肝组织本身分解产生组织 胺等血管活性物质，加重周围循环衰竭，导致呼衰、肾衰竭 等并发症，最后导致死亡。3 .判断凡有右上腹及右胸下份的外伤，伤后临床表现为 腹腔内出血、休克和腹膜刺激症状，腹部有明显的压痛和反 跳痛，肝区叩击痛，肝浊音界扩大，均应警惕肝损伤的可能； 如同时有右胸第912肋骨后段骨折，更应想到肝损伤。腹 腔内出血量大时，腹部移动性浊音明显，肠鸣音减弱或消失, 查肛发现直肠膀胱陷凹丰满，
7、有触痛。如为肝被膜下损伤, 血肿形成，则腹部体征轻微，仅有右上腹压痛，摸及肿大肝 脏或包块。若为肝中央型破裂，可因肝内血肿继发感染，形 成脓肿，出现高热、畏寒等肝脓肿现象。当并发多发伤或脑 外伤时，腹部体征常被掩盖，给早期诊断带来困难。对诊断 困难的肝损伤，除继续观察腹部体征变化外，可做以下检查, 以进一步确诊。(1)腹腔穿刺、腹腔灌洗：这是一个简便、安全而有 效的方法，腹穿对闭合性肝损伤的诊断率为80%90%,可反 复进行；穿刺前应排空小便，避开腹壁瘢痕组织，在腹直肌 外侧上、下象限内穿刺，如抽出不凝固的血液，即为阳性。 如多次腹穿为阴性，而临床上又高度怀疑内脏损伤，应做腹 腔诊断性灌洗，其
8、准确率可达93. 4%100%。但应注意，肝 被膜下损伤及中央型破裂可出现假阴性，而医源性穿刺点出 血，可出现假阳性结果。(2) B超检查：B超检查对腹腔内出血、肝被膜下血肿 或中央型破裂出血，均有诊断价值；因B超检查无损伤性, 院内可以重复使用。(3) X线检查：腹部平片上可显示右膈抬高，肝阴影增 大、不清，右胸或右膈下积液，右结肠旁沟扩大等。但患者 休克、病情危重者，不宜做此项检查。(4)血管造影：对诊断困难的肝被膜下血肿或肝中央 型破裂，可做选择性肝动脉或下腔静脉造影，还可注入栓塞 剂以便止血，对危重患者选用此法应慎重。(5)肝扫描、CT、MRI等检查：这些均有助于肝损伤类 型、范围的诊
9、断。4.处理肝损伤一旦确诊，原则上应行紧急手术治疗，除 个别症状不明显的肝被膜下小血肿，可密切观察或行肝动脉 栓塞术等非手术治疗。(1)院前处理：首先应观察生命体征的变化，若并发 休克应立即输液、输血，迅速恢复有效血容量，积极改善组 织灌注。同时急查血常规、出凝血时间、血糖、血淀粉酶、 血电解质及血气分析等。并发肋骨骨折者暂用胶布固定；腹 壁开放伤者，暂用无菌纱布包扎；经积极抗休克、休克好转 后再手术比较安全。相反，经抗休克、大量输液、输血治疗 后，血压不稳、脉搏加速者，应快速加压输血，立即转送手 术室进行手术探查、控制出血。（2）急诊科处理：凡需急诊手术者，术前均应禁食、 备皮、安放胃管、预
10、防性使用抗生素。并发休克者，应立即 建立两路静脉通道，迅速补液、输血，必要时动脉加压输血。 迅速送往手术室紧急手术。（三）胰腺损伤 （injuryofthepancreas）胰腺位于腹膜后，位置较深，一般不易受伤，但若致伤 力强，除胰腺损伤外，常并发周围脏器损伤。胰腺损伤占腹 部损伤的1%2%,胰腺损伤常并发休克及胰瘗，故死亡率高 达14%31%,平均在20%左右。1 .致伤因素（1）钝性损伤：如汽车撞击、挤压、拳打足踢及高空 坠落等，使胰腺实质被挤压在脊柱上发生挫伤或撕裂伤。（2）穿透性损伤：如枪弹、弹片或刀刺伤等，常伴周 围脏器如胃、十二指肠、脾、肝、胆管等损伤。（3）医源性损伤：如行胃、
11、胆管、脾脏手术时易使胰 腺损伤。2 .病理胰腺开放性穿透伤少见，多为闭合性挤压伤。胰 腺挫伤可引起胰腺水肿、出血、胰泡及胰管破裂，最后发生 继发胰腺假性囊肿。裂伤可引起胰管破裂，胰液外溢，其中 的胰蛋白酶被肠激酶激活后刺激腹膜发生胰源性腹膜炎。因 腹膜充血、水肿，大量血浆渗出，可使血容量下降，导致有 效循环量减少，发生休克。胰管断裂后，大量胰液持续性外 溢，既可腐蚀皮肤，又可形成胰外痿，引起水、电解质失衡。 因小肠缺乏胰酶，使营养物质在小肠内消化、吸收发生障碍, 患者逐渐出现营养不良，体重下降。3 .判断因胰腺在腹膜后，位置深，损伤后其临床症状常 不明显或不典型，且常伴其他脏器的损伤，更易被这
12、些脏器 损伤的症状所掩盖。因此，凡上腹部或下胸部损伤，患者出 现上腹疼痛、恶心、呕吐、进行性腹胀，查体时发现上腹部 压痛、反跳痛、肌张力增加、肠鸣音减弱或消失等，应首先 考虑有胰腺损伤的可能。做血、尿、腹腔液中淀粉酶测定, 常明显增高，但也有患者血清淀粉酶并不升高，其值与胰腺 损伤的严重程度并不成正比。然而血清淀粉酶升高，并不标 志都是胰腺损伤，如胃、十二指肠及小肠损伤后，血清淀粉 酶亦可升高。因此，胰腺损伤不能单凭淀粉酶的指标来判断, 一定要结合其他检查，如X线、胰腺扫描、CT及MRI等，对 胰腺损伤及其并发症均有诊断价值。4 .处理（1）院前处理：因胰腺损伤除胰腺本身损伤外，常并 发周围脏
13、器或血管的复合伤，导致出血、休克及腹膜炎等。 首先应禁食、补液、胃肠减压，积极纠正水电解质及酸碱失 衡。在病情允许的情况下，应迅速查明有无其他脏器的复合 伤。并可早期使用广谱抗生素如头泡类抗生素、灭滴灵等。 休克者应先积极抗休克治疗，迅速建立两路静脉通道，补足有效循环量。（2）急诊科处理：胰腺损伤诊断明确者或上腹部损伤 后伴上腹痛、休克者，应早期进行手术治疗。手术方式取决 于胰腺损伤的程度、部位、范围及患者的全身情况。手术原 则是尽可能保留胰腺组织，恢复胰管的正常生理通道及胰组 织的生理功能。（四）十二指肠损伤（injuryoftheduodenum）十二指肠大部分位于腹膜后，直接暴力引起的损
14、伤少见, 临床上多见于非穿透性暴力如强烈挤压或辗伤所致的十二 指肠降部和水平部损伤；穿透性损伤可发生于十二指肠的任 何部位。十二指肠损伤分开放性和闭合性两种，以后者常见。其发生率占腹部闭合性损伤的2. 5%5%。十二指肠损伤的死亡率高，一般文献报告为30%,近年来下降为10%14%,如 并发周围脏器损伤，其死亡率高达60%。1 .致伤因素引起十二指肠损伤的暴力主要为非穿透性腹部钝性损伤，如撞击、挤压、辗压及坠落伤。当腹壁被挤 压向脊柱时，胰头和十二指肠降部及水平部被推向脊柱右侧, 而胰体尾和十二指肠上部及升部被推向脊柱左侧，形成一剪 切力。其次为手术所致的损伤，如胆管、结肠肝曲和右肾手 术均可
15、导致十二指肠损伤。直接穿透伤少见，且常并发其他 脏器的损伤。根据致伤暴力的大小和方向，可导致十二指肠 壁挫伤、穿孔、破裂和肠壁间血肿。2 .病理十二指肠属腹膜间位器官，部分在腹腔内，部分 在腹膜后。如损伤发生在腹腔内的十二指肠，肠内的胰液和 胆汁进入腹腔，可导致化学性腹膜炎。如损伤在腹膜后的十 二指肠，早期临床表现隐蔽，不易发现，以后随着肠腔内空 气、胰液、胆汁在腹膜后疏松组织内扩张，引起腹膜后严重 感染和毒血症。此外，因大量体液丢失，而出现严重水电解 质及酸碱失衡。3 .判断十二指肠损伤因部位和性质不同，其临床表现差 异很大。如为腹腔内十二指肠损伤，主要表现为右上腹剧痛 伴恶心、呕吐，后期随
16、腹膜炎加重，腹胀更明显。如为腹膜 后十二指肠损伤，早期症状隐晦、不明显，主要表现为右肩 背部疼痛，腹膜炎的症状不突出。如十二指肠损伤伴发胰、 肾、右肝、结肠损伤，使其诊断更加困难，必要时可做腹部 X线照片，了解有无气腹或游离气体存在。腹穿或腹腔灌洗 对腹内十二指肠损伤有诊断价值。少数患者血淀粉酶可升高。 对诊断不明，但又高度怀疑为十二指肠损伤者，应及时手术 探查，以免延误治疗。4 .处理（1）院前处理：十二指肠损伤后，大量胆汁、胰液入腹或腹膜后间隙引起严重的炎症、感染。为尽量减少十二指 肠液的外溢，应立即禁食、放置胃管、持续胃肠减压，同时 静脉补液以纠正水电解质紊乱。为防止感染的扩散，应早期
17、使用抗生素，如氨茉西林或头抱类抗生素。有失血者，如失 血大于400ml,应输给全血。此外，应迅速查明有无肝、胆、 胰、胃、结肠、右肾等脏器损伤。（2）急诊科处理：十二指肠损伤诊断明确后，应早期 送手术室手术，对高度怀疑的患者，应及时手术探查，以免 漏诊。手术探查应仔细、全面，特别是腹膜后十二指肠，应 切开侧腹膜或横结肠系膜根部之后腹膜，以便检查十二指肠 降部及水平部。手术方式应根据十二指肠损伤的部位、范围、 大小、邻近脏器情况、损伤距手术时间及局部血供和患者全 身状况而定。（五）结肠、直肠损伤结肠是腹膜间位器官，部分位于腹膜后，一旦受伤，容易漏诊。直肠为胃肠道终末部分，位于骨盆内，一般不易受
18、伤，若暴力过大，不仅导致直肠损伤，常并发周围组织器官 如膀胱、尿道、子宫及阴道的损伤。结、直肠内粪便、细菌 多，损伤后可导致腹、盆腔、腹膜后及直肠周围间隙的感染， 更增加了处理的难度。1 .致伤原因(1)钝性损伤：为结肠损伤中最常见。如腹部撞击、挤压、辗压、坠落伤等。会阴部钝性暴力可致直肠损伤(2)穿透性损伤：如枪弹伤、刀刺伤及会阴部的锐器 戳伤、异物刺伤等。(3)医源性损伤：如纤结镜、乙状镜检查，息肉摘除或电灼，钢剂或空气灌肠，直肠活检等。亦见于胃、十二指 肠手术，脾切除及盆腔、膀胱、子宫手术时损伤。2 .病理结肠位置较固定，活动度比小肠小，而受伤机会 比小肠多。结肠壁薄，血运较差，一旦损伤
19、，肠壁易发生破裂，破裂后的愈合能力远不如小肠。直肠损伤的程度取决于致伤的原因。暴力从外向内的损伤,其范围广、性质严重,尤其是枪弹或金属异物的穿通伤，常造成肠壁全层破裂，同 时并发膀胱、小肠、肛管及阴道等损伤。暴力自内向外的损 伤，其范围小、程度轻，多数为直肠黏膜损伤。结、直肠内 细菌含量及种类均多，破裂后早期症状并不明显，后期感染 蔓延。损伤在腹膜反折以上。可出现盆腔炎和腹膜炎，细菌 种类除需氧菌外，还有厌氧菌，使感染更加复杂化。3 .判断结、直肠损伤多数都有腹痛、恶心、呕吐及便血， 同时出现腹膜炎或盆腔炎。腹膜后结肠及腹膜外直肠损伤, 一般无腹膜炎体征。如并发肠系膜血管破裂，可出现失血的 症
20、状和体征。如下腹部或盆底外伤后出现明显腹膜炎、盆腔 的大小、重量、硬度、速度及着力部位和作用方向有密切的 关系，同时与外力作用方式（直接受伤或间接受伤）及人体 内在因素有关。如较猛烈的外力挤压上腹部，可造成肝、脾 等易碎的实质脏器破裂或充盈的胃肠等空腔脏器破裂。当人 体处于高速运动状态时，由于突然撞击、人体运动突然减速 或停止运动，此时，身体虽然处于静止状态，但腹内活动性 较大的脏器如脾蒂、小肠系膜、横结肠、十二指肠空肠曲等 因受惯性作用继续运动，而使其易受损伤。（三）腹部损伤的病理生理特点腹部损伤无论开放与闭合，损伤范围可能仅局限于腹壁, 也可能同时兼有内脏损伤，如并发内脏损伤，其伤情远较单
21、 纯腹壁损伤更为严重。尤其是闭合性腹部损伤，可能并发严 重的腹内脏器损伤；有时腹壁损伤很轻微或无损伤痕迹，但 内脏损伤却十分严重。腹内脏器损伤的严重程度还取决于患 者腹壁的保护反应，当暴力作用于腹壁时，如腹肌反射性收 缩，可防止或减轻腹内脏器的损伤；如腹肌未能及时收缩， 则可出现严重的腹内脏器损伤。腹内脏器损伤的程度还受脏 器解剖特点、功能状态及有无病理变化等内在因素的影响， 如肝、脾组织结构脆弱，耐受压力的能力较低，在同样大小 暴力作用下，比其他内脏更易破裂。如脏器原有病理改变， 比正常脏器更易破裂。腹腔内较固定的脏器比活动、较游离 的脏器更易受损。在脊柱前的脏器如胃窦、十二指肠第三段、 炎
22、和便血，首先应考虑结、直肠损伤，并尽早手术探查，以 免延误治疗。一般可做腹部平片检查，均能发现腹腔内有游 离气体、腹膜后积气，患侧腰大肌影像消失及肠麻痹等表现。 如有腰椎及骨盆骨折，亦可提示结、直肠损伤。腹腔灌洗是 诊断结、直肠损伤有力的措施。腹膜外直肠损伤可做直肠指 检。指套上常染有血迹，或扪到损伤的破口。必要时可做直 肠镜或乙状结肠镜检查，但不作为常规检查。4 .处理(1)院前处理：并发休克者应先抢救休克，尽快建立 两路静脉通道，迅速恢复有效血循环量，最好是先补充晶体 或平衡液，既有利于组织灌洗量的恢复，改善组织缺氧，又 可降低血液黏稠度，提高血流速度，有利于休克的纠正。同 时纠正患者的水
23、、电解质及酸碱失衡，以提高患者的耐受力。 在病情允许的情况下，应做有关检查，如腹部X线平片、腹 腔穿刺或灌洗，以尽早明确诊断，进一步查明结肠、直肠损 伤的部位、范围及创口大小，同时应了解有无并发腹腔内、 盆腔内其他脏器伤。如为枪弹伤还应弄清枪弹入口和出口及 受伤时患者的姿势。术前均应禁食、安放胃肠减压，休克者 应置保留尿管，记出入量，定时监测生命体征及腹部体征的 变化。(2)急诊科处理：凡结、直肠损伤的诊断明确或高度 怀疑时，均立即送手术探查，根据结、直肠损伤的部位和程 度的不同，其处理方法亦有差异。胰腺比不在脊柱前的脏器更易受损。在充盈的空腔脏器（饱 餐后的胃、充盈的膀胱）比空虚的脏器更易破
24、裂。腹部脏器损伤的主要病理变化是实质脏器损伤所致的 内出血及空腔脏器损伤引起的腹膜炎，这二者均可并发休克。 休克早期表现为烦躁不安、呼吸浅快、脉速弱、四肢冷厥、 面色苍白，如休克症状持续加重，可出现唇指发给、脉压缩 小、血压下降，常表明有严重的腹内脏器损伤，特别是内出 血的可能性大。上腹部损伤并发休克的发生率一般比下腹部 损伤为多。如休克程度与腹部损伤的程度和体征不成比例， 应进一步检查胸部、盆腔或脊柱、四肢有无多发性损伤。昏 迷的患者往往不能提供腹部症状和体征，如同时并发休克者, 应考虑还有胸、腹部损伤的可能。外伤性昏迷和创伤性休克 的主要区别是，前者为有明显的头颅损伤，意识障碍较突出， 常
25、伴有肢体运动障碍、偏瘫和瞳孔大小不等的变化，而生命 体征如体温、脉搏、呼吸及血压则相对稳定。后者以循环系 统的改变如面色苍白、四肢冷厥、脉搏细弱、血压下降、脉 压缩小为主，而意识障碍相对较轻。（四）腹部损伤的判断腹部闭合性损伤判断的关键是要确定有无内脏损伤。在 一般情况下，多数伤员的临床表现典型，要判断有无内脏损 伤并不困难。但对一些早期腹部闭合性损伤的伤员，由于腹 部体征不明显，或腹壁软组织损伤很严重，或伤员同时伴有 腹部以外的脏器损伤，如颅脑损伤、胸部损伤、外伤性窒息、 骨盆骨折或四肢骨折，而掩盖了腹部损伤的临床表现。有时 由于伤情紧急、严重，迫使医生收集了解受伤史和检查体征 往往在边检查
26、、边治疗的过程中穿插进行。为防止漏诊要注 意以下几点：(1)详细了解受伤史，包括受伤时间、地点、致伤条 件、暴力性质、大小、方向、速度及作用部位，以及伤情变 化和所采用的急救处理措施等。(2)仔细观察全身情况，包括脉搏、呼吸、体温和血 压的监测并作详细的记录，注意有无神志变化及休克征象, 全身其他部位有无复合伤。(3)进行全面而有重点的体格检查，注意腹部有无伤 口、压痛、肌紧张、反跳痛及腹部体征的程度和范围，有无 移动性浊音、肝浊音界变化，肠鸣音是否存在，直肠指检有 无阳性体征。此外应注意腹部以外有无损伤，如火器伤、锐 器伤的入口有时不在腹部，而伤道经过或通向腹腔，可导致 严重的腹内脏器损伤。
27、(4)诊断有困难时可进行诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗, 对早期诊断有无内脏损伤有着极其重要的临床意义。腹腔穿刺：适用于腹部闭合性损伤疑有内脏损伤者，此 法方便、迅速、经济、安全，其准确率可达90%以上。如腹 部曾多次手术，曾患腹膜炎、肠粘者应禁忌。穿刺点可选在 腹部任何一个象限或下腹正中线，一般根据受伤部位及腹部 体征而定，但应避开手术或外伤瘢痕、肿大的肝或脾、充盈 的膀胱或怀孕的子宫。有骨盆骨折者，应在脐平面以上穿刺, 以免刺入后腹膜血肿而误为腹腔内出血。穿刺针一般选用 1820号粗针头。穿刺前先嘱病员向穿刺侧侧卧5lOmin, 然后在局麻下进行。针刺入腹膜后，有阻力突然消失感。如 穿刺抽出0.
28、1ml以上不凝固的血液，提示腹腔内出血，多为 实质脏器或血管的损伤。如吸出物为胆汁或胃肠道内容物, 提示有胆管或胃肠道损伤。如为尿液则提示膀胱损伤。抽吸 时负压不能过大，否则可使大网膜、肠壁堵塞针头造成假象。 如腹内液体未流至穿刺区，此时穿刺亦抽不出液体，但应改 变穿刺针的方向、角度或深浅度，若仍无所得，可注入灭菌 生理盐水50100ml,停留片刻后再抽出送检，如为阳性， 可有内脏损伤；如为阴性，则不能完全排除内脏损伤，需要 严密观察病情，必要时可重复穿刺或改行腹腔灌洗术。诊断性腹腔灌洗术：其诊断的阳性率达95%以上，既可 连续观察病情变化，还可避免多处反复穿刺的痛苦。其方法 是在脐中线处作一
29、小切口或直接用套管针穿刺，将一侧有孔 的塑料管插入腹腔2030cm,如能顺利抽出10ml以上血性 液，可确定有内脏损伤，如抽不出液体，则经塑料管注入生 理盐水1000ml （15-20ml/kg体重），然后将塑料管另一端 接无菌瓶，放在床下，使灌洗液借虹吸作用缓慢流入无菌瓶 中，流出灌洗液至少应在500ml以上。有以下情况之一即为 阳性：肉眼观察为血性、胆汁、胃肠液或检测为尿液； 镜下红细胞计数超过10X101 2/L；白细胞计数大于 500X109/L；淀粉酶大于100单位/100ml （索氏）；在 灌洗液中找到细菌。（五）腹部损伤的处理1 .院前处理凡腹部损伤伤员，无论开放与闭合伤，首先
30、观察患者的神志、呼吸、脉搏及血压的状况。如神志、呼吸 正常，则应观察有无腹内脏器的损伤，有休克者应立即建立 静脉通道，快速输入平衡盐液或竣甲淀粉。腹壁伤口出血者, 用消毒纱布或棉垫暂时加压包扎。腹腔内脏器外露者切不能 现场回纳，暂时用盐水纱布覆盖保护。腹痛在原因未明确之 前，禁用吗啡类止痛剂。对并发颅脑、胸部、脊柱或四肢骨 折者。其院前处理参见有关章节。凡确定有腹内脏器损伤或 怀疑有内脏损伤者，均应迅速转送有条件的医院或病室进行 进一步的急救处理。在搬动或转送伤员时，应密切观察伤员 生命体征的变化，每1530nlin监测1次，每30min检查腹 部1次，注意腹痛程度、范围、有无腹膜炎体征。任何
31、检查 操作均应轻柔、迅速，尤其并发休克者更应加强监护。2 .急诊科处理首先观察生命体征的情况，立即建立病例 记录，详细记录患者受伤情况及伤后体征。并发休克者，立 即查血红蛋白、细胞计数，抽血标本配血；对诊断不明者应 同时进行诊断性腹腔穿刺，如能明确为腹内实质脏器出血, 应立即与手术室联系，准备行手术探查止血。腹壁有伤口与 腹腔不相通者，在急诊科行腹壁伤口的清创处理，并给予破 伤风抗毒素或抗生素以预防感染。腹壁伤口与腹腔相通或观 察已有脏器外露者，应立即送入病室或手术室处理。如证实 腹内空腔脏器破裂，已形成腹膜炎者，一方面快速补液纠正 伤员水电解质及酸碱平衡外，还应禁食、胃肠减压、使用抗 生素。
32、对诊断不明，腹穿为阴性，但伤员仍有腹痛者，切不 可轻易放走，应留在急诊科继续观察，如出现以下情况，应 立即转入病室和手术室作有关处理：全身情况逐渐恶化, 出现口渴、烦躁、脉搏加快变弱、血压下降或脉压缩小； 逐渐出现面色苍白、血色素进行性下降；腹痛逐渐加重、 范围扩大；腹胀明显、肠鸣减弱或消失；腹部有固定压 痛、反跳痛及肌紧张；腹部移动性浊音阳性或肝浊音界消 失；再次腹穿抽出气体、不凝固血、胃肠内容物或胆汁等。二、腹内常见脏器损伤的特点和处理原则( )脾破裂 (ruptureofthesplecn)脾脏虽然在左季肋深部，但脾脏是一个高度血管化的器 官，组织脆性大，在腹部闭合性损伤中，脾破裂几乎占
33、首位， 其发病率占腹部损伤40%50%。若脾脏原有肿大或有病理性 改变，则更易发生破裂。1 .致伤原因（1）外伤性脾破裂：外伤性脾破裂见于胸、腹部各种 开放性、闭合性损伤，如挤压伤、肋骨折刺伤、刀伤、枪弹 伤等。（2）医源性脾破裂：医源性脾破裂见于胃大部切除、 全胃切除、左半结肠切除等手术中牵扯或挤压伤。（3）自发性脾破裂：自发性脾破裂多见于病理性脾如 疟疾、伤寒、黑热病、单核细胞增多症、充血性脾肿大等2 .病理（1）被膜下破裂：被膜下破裂为被膜下脾窦破裂出血， 常在被膜下积血形成血肿，此时无内出血表现。如血肿张力 过大或因患者活动，或左上腹轻微外伤均可导致被膜破裂, 发生腹腔内急性出血，多在
34、初次受伤后2周左右发生，90% 发生在伤后4周内。如被膜下血肿小，日后逐渐吸收形成囊 肿或机化为肿块。（2）中央破裂：中央破裂为脾实质内的破裂，可致脾 髓内血肿。血肿过大，压力增高，出血可自停；血肿小，日 后机化吸收，临床上无出血征象。但多数中央破裂可发展为 被膜下或完全破裂，此时可出现相应的临床症状。（3）真性（完全性）破裂：真性破裂为脾实质与被膜 同时破裂，伤后立即发生腹内急性大出血。此型临床上最常 见，约占85%O出血速度和量与破裂的深度、大小及部位有 关。如为线形破裂，则出血速度慢、量少，临床上多表现为 进行性贫血；如撕裂伤大或为脾门、脾蒂血管断裂，则临床 表现为急性大出血、失血性休克
35、，甚至短期内死亡。单纯脾 破裂仅占30%,约70%的患者常同时伴有左肋骨骨折，胸部 损伤，腹内肝、胃、小肠、结肠、胰十二指肠损伤，颅脑损 伤，左肾损伤或脊柱、四肢骨折更增加病情的复杂性和治疗 的难度。3 .诊断根据左上腹外伤史及内出血表现，再结合B超、 化验、X线检查、腹穿抽出不凝血，诊断外伤性脾破裂并不 困难。但约有15%伤员为被膜下破裂，于24周才发生延迟 性出血，或因休克、昏迷而掩盖了脾破裂的临床症状及体征, 给正确诊断带来困难或造成误诊，延迟了治疗，给伤员带来 生命威胁。因此，对受伤后发生左上腹痛或左侧腹痛而伴左 肩部放射痛，尽管无内出血或失血性休克的表现，应作以下 检查，有助诊断。(1)定期复查血红蛋白、红细胞计数及红细胞压积， 如有进行性下降，对诊断有帮助。(2)进行X线检查，了解左膈有无升高、膈肌活动度 是否受限、左膈下有无积血、脾影是否增大、胃及结肠有无 推移、左肋骨有无骨折等改变。(3) B超可测定脾影有无增大、左膈下及腹腔内有无积 血。(4)如腹腔穿刺未抽出不凝血，可反复穿刺或变换体