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1、急诊医学科脊柱脊髓损伤疾病诊疗技术随着经济及科技进步，交通、建筑及矿工企业等事业发 展，现代交通工具普及，地震等自然灾害和事故多发等原因, 急性脊柱、脊髓损伤发病率逐年上升。脊柱骨折及脊髓损伤 伤情严重复杂，低位脊髓损伤常致患者瘫痪，高位脊髓损伤 可致患者立即死亡，故脊柱、脊髓损伤救治难度大、死亡率 高，后遗症及伤残率居高不下。脊柱、脊髓损伤一直是急诊 救治的棘手病症，并且早期急救处置是否得当，对后期治疗 及康复影响巨大。一、脊柱脊髓解剖（一）脊柱解剖脊柱是躯干的中轴，上接颅骨，下联骨盆，由7个颈椎、 12个胸椎、5个腰椎、能骨和尾骨构成。脊柱除保护脊髓外， 参与构成胸廓及骨盆。脊柱可以在三维
2、空间内完成前屈、后 伸、侧屈及旋转等活动。典型的椎骨包括：椎体是前方主要 承重结构，后方椎管椎由外侧的一对椎弓根和后侧的一对椎 板构成，脊髓走行于其中。两侧椎板在后侧连接在一起形成 棘突。椎弓的两侧各有一个横突和一对关节突，相邻椎体的 关节突构成滑膜关节。椎体间由椎间盘隔开，前、后方分别 由前纵韧带和后纵韧带相连。相邻椎体及其间椎间盘及其后方的椎间关节构成一个疼痛和感觉过敏；脊髓损伤表现为损伤平面以下感觉、运动 和大小便部分或完全障碍。X片显示椎体爆裂性骨折，正位 片椎体压缩；CT可显示椎体爆裂形态及分离情况；MRI可显 示脊髓损伤程度。颈椎单侧或双侧小关节脱位：表现为颈 部疼痛、颈肌痉挛，头
3、颈部强迫体位。并发神经、脊髓损伤 者出现相应的临床症状。X片和CT均显示脱位的征象。(2)治疗：下颈椎骨折伴或不伴脊髓损伤，首先选用 颅骨牵引，牵引重量根据损伤部位、程度而不同。不伴脊髓 损伤者，牵引34周复位、椎体高度和序列恢复满意，可 改用头颈胸支具固定34个月。对于伴有脊髓损伤者通过 牵引复位不满意，脊髓受压，颈椎不稳等，可选择前路或后 手术恢复正常颈椎序列，解除脊髓压迫，重建颈椎稳定性。(二)胸腰椎损伤1 .临床表现与诊断1983年，Denis将胸腰椎前、中、后 三柱，前柱包括前纵韧带、椎体的前1/2、椎间盘的前部， 中柱包括后纵韧带、椎体的后1/2、椎间盘后部，后柱包括椎弓、黄韧带、
4、椎间小关节和棘间韧带。脊柱的稳定性有赖于中柱的完整,当前柱遭受压缩暴力，导致椎体前方压缩者为稳定性骨折；而爆裂性骨折、韧带损伤及脊柱骨折脱位, 因其三柱损伤，属不稳定性骨折。由于损伤部位、程度、范围和个体特征的不同，临床症 状和体征也有较大的差异。有严重的外伤史，局部剧痛，不能起立和翻身，搬动时疼痛加重；骨折部位有明显压痛或叩 痛；腰背部活动受限，肌肉痉挛；腹膜后血肿刺激腹腔神经 丛，导致肠蠕动减慢，引起腹胀、腹痛、便秘等。伴有脊髓、 神经损伤，可出现损伤平面以下感觉、运动及大小便障碍。X片可显示骨折脱位的部位、程度等，CT可显示骨折部位,有无骨折块移位，可了解中柱损伤情况及椎管有无占位，MR
5、I 检查能清楚显示骨折及脊髓损伤部位、程度。2 .治疗(1)保守治疗：对于胸腰单纯压缩性骨折，以卧床休息、镇痛，并加强腰背肌功能锻炼。对于屈曲压缩性骨折, 中柱完整，又属稳定性骨折，但有脊柱的后凸畸形，需采用 过伸方法复位，石膏外固定68周。(2)手术治疗：手术主要目的是解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性。手术指征：脊柱骨折脱位有关节突交 锁者。脊柱骨折复位不满意，存在脊柱不稳者。影像学 检查显示有骨折碎块或椎间盘组织凸入椎管内压迫脊髓者。开放性脊柱损伤并有异物存在者。椎管内活动性出血, 截瘫平面上升，症状加重者。(三)脊髓损伤直接暴力或间接暴力作用在正常脊柱和脊髓组织，均可造成脊髓损伤。房屋
6、倒塌、矿井塌方、高处坠落、交通事故 等属于间接暴力，可引起脊柱骨折脱位而致脊髓损伤。重物砸伤脊柱等直接暴力直接作用于脊柱使之发生棘突或椎板 骨折，也可致脊髓损伤，上两种暴力所致脊髓损伤为闭合性 脊髓损伤。火器或刀刃所致脊髓损伤则为开放性脊髓损伤。1 .临床表现和诊断(1)完全性脊髓损伤：损伤平面以下感觉、运动完全 丧失，在脊髓休克期表现为脊髓损伤平面以下表现为弛缓性 瘫痪，运动、反射及括约肌功能丧失。24周脊髓休克期过 后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进, 出现骰阵挛、踝阵挛等病理征象。(2)不完全性脊髓损伤：依脊髓损伤节段水平和范围 不同有很大的差别，损伤平面以下常有感觉减
7、退，疼痛和感 觉过敏等表现。重者可仅有某些运动，而这些运动不能使肢 体出现有效功能，轻者可以步行或完成某些日常工作，运动 功能在损伤早期即可开始恢复，其恢复出现越早，预后越好。 临床上有以下几型：脊髓前综合征：颈脊髓前方受损严重, 有时引起脊髓前动脉闭塞，出现四肢瘫痪，下肢瘫痪重瘫痪, 但下肢及会阴部的深感觉、位置觉存在。脊髓中央性损伤 (中央管综合征)：多见发生于颈椎过伸性损伤。表现为损 伤平面以下四肢瘫痪，上肢重于下肢，无感觉分离。脊髓 半侧损伤综合征(Brown-SequardSyndrome)：表现损伤平面 以下的对侧肢体痛、温觉消失，同侧肢体的运动及深感觉丧 失。脊髓圆椎损伤：表现为
8、鞍区皮肤感觉缺失，括约肌功 能丧失致大小便不能控制及性功能障碍。双下肢感觉及运动 正常。2 .治疗(1)合适的固定：防止损伤部位移位加重脊髓损伤。(2)减轻脊髓水肿和继发性损害：地塞米松10-20mg, 静脉滴注，连续应用57d。20%甘露醇250ml,静脉滴注， 每日2次，连续57d。甲基强的松龙冲击治疗：大剂量 甲基强的松龙30mg/kg, 15min静脉滴注完毕，间隔45min, 再以每5.4mg/kg维持23h,在伤后8h内应用，可明显改善 脊髓损伤患者神经恢复。其他药物：有神经生长因子、神 经节甘脂、氧化剂和氧自由基清除剂、阿片受体拮抗剂等。3 .手术治疗手术主要目的是解除对脊髓的压
9、迫和恢复 脊柱的稳定性，目前还无法使已损伤的脊髓功能恢复。目前 脊柱内固定已得到普遍应用，手术的方式视骨折的类型和致 压物的部位而定。手术时间一直无明确的标准，研究发现脊 髓受压后神经功能恢复与压迫时间呈反相关性，多数学者倾 向于早期减压，胸腰椎损伤应尽早进行，颈椎损伤根据病情 1周内进行。运动节段。椎间盘由相邻椎体上下透明软骨板、四周纤维环 及其中的髓核组成，依靠终板血管的特殊网络的弥散作用来 获得营养，脊柱屈曲时髓核后移，伸展时前移。正常脊柱的稳定性外由腹、腰、背部肌肉主动调节，内 由骨关节、韧带进行控制，椎骨间韧带也参与限制脊柱的过 度前屈、后伸及侧屈。脊柱内外稳定结构的损伤及其对脊柱
10、功能恢复的影响是选择治疗方式的重要依据。（二）脊髓解剖脊髓在枕骨大孔水平从延髓发出，在成人的第一腰椎水 平终止于脊髓圆锥，腰-椎椎体水平以下为马尾神经。脊髓 有3层保护：脊膜、蛛网膜和硬膜。在其内部有上行的感觉 神经纤维和下行的运动神经纤维，这些传导束在颈髓部分位 于中央、在胸腰段逐渐位于外周。脊髓有3个传导束的体征 较容易进行临床评估：皮质脊髓束。脊髓丘脑束。脊 髓后束。每条传导束都是左右各1条，故损伤可只发生在一 侧或双侧均有。皮质脊髓束位于脊髓的后外侧段，控制身体 同侧的运动功能，其功能是否正常可由随意肌的收缩和对疼 痛刺激的非自主反应测知。脊髓丘脑束位于脊髓的前外侧, 传导身体对侧的温
11、痛觉，可用针刺和轻触来检查其功能。脊 髓后束传导身体同侧的位置觉（本体感觉）、振动觉和一些 轻触觉，其功能可由手指和脚趾的位置觉来检查，或用音叉 的振动来检查其振动觉。脊柱与脊髓长度不一致，脊髓较脊 柱短，故脊髓节段和脊柱节段的平面不符合。一般来说，颈 脊髓第四至第八的脊髓节比相应序数的脊椎高出一个椎体, 上段的胸脊髓节比相应序数脊椎高出两个椎体，下段胸脊髓 节比相应序数脊椎高出三个椎体。、脊柱脊髓损伤的急救（一）脊柱脊髓损伤的病情评估脊柱脊髓损伤是指暴力直接或间接作用于脊柱造成脊柱骨折或伴脱位，伤及脊髓导致瘫痪，甚至危及生命的一种 常见损伤。急救现场正确判断患者伤情是脊柱脊髓损伤早期 治疗的
12、关键，在临床上，患者在到达急诊室之后才发现神经 损害症状或原有神经损害症状加重，多为脊髓进行性水肿和 缺血所引起的，也可能是不恰当的固定、搬运所致。只有早 期判断患者伤情并使患者的脊柱得到足够的保护，才能避免 脊髓损伤或加重损伤。由于大约有5%的脑损伤患者并发脊柱 损伤，同时约有25%的脊柱损伤患者有至少轻微程度的脑损 伤。在清醒患者身上判断是否发生脊柱损伤比较容易。如果 是单纯脊柱骨折或脱位的临床表现为伤后局部疼痛、肿胀, 脊柱后凸或侧凸畸形，局部压痛明显，不能站立、翻身等功 能障碍。伴有脊髓损伤临床表现为损伤平面以下感觉、运动 减弱或消失，大小便障碍等。对高能量损伤，如严重车祸、高处坠落伤
13、、重物砸伤等， 患者往往并发颅脑、胸腹腔脏器损伤，四肢骨折、活动性出 血等伤情。患者由于昏迷，休克等不能自诉伤情。因此，现 场急救人员一定要考虑到有脊柱损伤可能，在受伤现场就地 检查。首先要判断是否有脊柱损伤及损伤部位，如果患者清 醒，要询问受伤机制，疼痛部位，检查颈、胸、腰椎棘突及 椎旁有无压痛、肿胀、后凸或侧凸畸形；昏迷患者，应按压 脊柱是否有后凸变形。其次要判断是否脊髓损伤及损伤部位, 颈脊髓损伤导致四肢瘫痪，胸腰脊髓及马尾神经损伤导致下 肢瘫痪，如患者清醒应询问患者四肢有无无力、麻木，并让 患者活动四肢，如有四肢骨折可让患者活动手指和脚趾，昏 迷患者应检查四肢的肌张力和反射。现场不能排
14、除有脊柱脊 髓损伤患者都按脊柱脊髓损伤的方法进行搬运。在临床上，低能量导致的脊柱脊髓损伤，尤其是颈脊髓 损伤越来越多，多见于中老人。主要是颈椎原发病变的存在， 如颈椎间盘退行性改变及颈椎管狭窄是构成颈椎失稳、脊髓 损伤的重要病理解剖学基础，颈椎管狭窄是颈脊髓损伤和受 压的易感因素。颈椎过伸时颈椎管有效空间缩小使脊髓受到 挤压，因此在颈椎过伸性损伤时常发生颈脊髓损伤。如颈椎 间盘突出，后纵韧带、黄韧带骨化等造成颈椎管狭窄，平时 无脊髓受压的表现，当步行跌倒，骑车摔伤，坐车急刹车等 情况，因面部受到撞击颈部过伸，颈脊髓受到前方的突出椎 间盘、骨化韧带，后方受突入椎管内黄韧带挤压而导致颈脊 髓损伤。
15、这类患者无骨折脱位或骨折较轻，临床表现局部症 状不明显，颈脊髓损伤表现为不完全性损伤，多见于上肢重 于下肢，部分患者还能行走，所以未经过训练的急救人员误 认为是年老体弱、多病引起，容易误诊。还有老年骨质疏松、 有结核病史等或者可能因骨质疏松、脊柱肿瘤、结核等发生 病理性骨折，对于该类患者均需谨慎对待，对于这些患者一 旦有四肢无力、麻木，均按脊柱脊髓损伤的方法进行搬运。（二）现场急救与安全转运现场急救是指在损伤发生地进行紧急救治和处理，并向 医院运送做准备。对于急性脊柱脊髓损伤的患者必须就地处 置，避免不必要的搬动和检查，应按照原则优先保障呼吸循 环、抢救生命。凡怀疑有脊柱脊髓损伤者，一般常规按
16、照有 损伤处理，迅速将伤员撤离可能再次发生意外的创伤现场, 避免重复或加重创伤。如伤者被压在土方下或卡在车内时, 不要硬拉暴露在外面的肢体，应立即将压在伤者身上的东西 移走，不要任意翻身、扭曲，以防加重脊柱脊髓损伤。搬动 病员时，严禁使用一人托抱式的搬运，或采取一人抬伤者的 腋窝，一人抬伤者的下肢的“吊车式”的错误抢救的搬运方 式。轻者这些方法都会增加受伤脊柱的弯曲、扭曲，使脊柱 损伤区脊髓受到挤压、拉伸，可导致脊髓损伤或使脊髓损伤 加重，使脊髓由不全性损伤变成完全性损伤，重者可因高位 颈脊髓损伤导致呼吸衰竭而死亡。正确的搬运方法：先使伤 员平卧，双下肢伸直，双上肢置于身体两侧，将硬质担架放
17、在伤员身体一侧，无条件可用门板或木板，一人在伤员头部， 双手抓握伤员双肩、前臂夹住头部使头与肩保持一致，另两 人在伤员同侧水平托起，轻轻放在担架上。对于有颈椎损伤 的伤员至少需要三个人，动作要轻、稳和准，并协调一致。 头部和颈部必须与躯体纵轴成一条线，要平抬平放。然后用 颈托固定。脊柱脊髓损伤一旦确诊，应立即将伤员就近转运 到有条件的能救治的大型综合医院。转运途中要注意：要将 伤员全身固定在担架上，有颈椎损伤的要用颈托固定，或颈 两旁塞以沙袋或衣物等，使头部不能左右旋转；确保呼吸道 通畅，必要时吸痰，防止窒息；密切观察伤员生命体征，保 持静脉通道通畅；脊髓损伤患者对温度的台阶能力差，夏天 要注
18、意降温，冬天要注意保温。（三）入院后的急救与治疗脊柱脊髓损伤患者被送到急诊室后，首先确定有无休克、 颅脑和其他重要脏器损伤；有无其他部位骨关节并发伤，凡 存在危及生命的并发伤，必须先做处理，绝不可延误时机； 制动脊柱，固定其他部位骨折；保持呼吸道通畅并吸氧，如 因颈脊髓损伤伴有呼吸肌麻痹或通气功能障碍，在现场行气 管插管，最好是经鼻插管，颈髓损伤者应尽量避免行气管切 开，因部分患者需行前路手术，手术切口靠近气管切开位置； 维持血循环和有效灌注，有条件时行中心静脉置管和肺动脉 楔压置管，以利血压监测；受伤在8h内的静脉应用甲基强 的松龙。全身情况稳定后，进行脊椎X片、CT、MRI检查， 对于重危
19、伤员需要有医护人员护送陪同下实施。如果需要特 殊位置的摄片，必须医师协助进行。脊柱脊髓损伤的诊断明 确后，又无其他需要紧急处理的并发伤，患者可转入病房做 进一步的处理。三、脊柱脊髓损伤诊断和治疗（一）颈椎损伤颈椎是最灵活、活动范围最大的节段，在颈椎骨折脱位 中，颈脊髓损伤的发生率可达50%,因此对颈椎损伤必须予 以高度重视。1 .寰椎骨折（1）临床表现和诊断：占颈椎损伤2%4吼 临床表现 为枕下区域疼痛和颈部僵硬，头呈强迫前倾位，有时可出现 咽后壁血肿。影像学检查：X片包括张口位及侧位片，张口 位显示寰椎侧块移位，测量侧块向外移位的距离，两侧块之 和超过6. 9mm表明寰椎横韧带断裂，导致寰枢
20、椎不稳。侧位 X片可见寰椎后弓双重影像。如果寰齿间隙大于3mm,可能 为寰椎骨折并发横韧带断裂。CT常能显示寰椎骨折片分离状 况，对确定其稳定程度有益。MRI用于伴有脊髓症状者，并 可判断有无横韧带断裂。（2）治疗：保守治疗：过伸复位，颅骨牵引34周，复位后进行头颈胸支具固定35月o手术治疗：为了获得永久性的寰枢椎稳定，主张手术 治疗即寰枢间融合或枕颈融合。2 .寰枢关节脱位(1)临床表现和诊断：患者头颈部有外伤史，双侧前 脱位患者，其头前倾，张口受影响。颈部僵硬，颈椎各方向 活动受限。侧位X片能显示齿状突与寰椎前弓之间的距离变 化。在正常情况下成人寰齿间距小于3mm,儿童小于4mmo 必要时
21、做CT检查。本病需与齿状突骨折、寰枢椎先天畸形、 寰枢椎结核及寰枢椎肿瘤鉴别。(2)治疗：非手术治疗：诊断明确应立即牵引治疗， 通常采用颅骨牵引或枕带牵引，重量13kg,牵引34周 后予头颈胸支具固定3月。手术治疗：诊断明确的横韧带 断裂；对牵引复位不满意者，采用颈后路寰枢间融合。3 .枢椎齿状突骨折(1 )枢椎齿状突骨折类型：临床上常采用 Anderson-Dalonzo分类,将齿状突骨折分为I, II, III型。I型：又称齿状突尖骨折，为齿状突尖韧带和一侧的翼 状韧带附着部的斜行骨折，约占4%,为稳定型，并发症少, 预后良好。II型：为齿状突与枢椎椎体间骨折，最为常见，约占36%, 骨折
22、易移位，不稳定，且骨不连占36吼III型：为枢椎体部骨折，骨折端下方有一大块松质骨基 底，占31%,骨折稳定，容易愈合，预后良好。(2)临床表现和诊断：头颈部有外伤史，颈枕部疼痛， 头部活动受限，早期神经症状多较轻，如未及时治疗或治疗 不当，可出现进行性脊髓压迫症状。X线和CT检查可明确诊 断，MRI检查可了解脊髓是否受压。(3)治疗：对于I型、III型治疗意见比较统一，多数 通过非手术治疗达到愈合，即牵引后外固定或Ha-lo-vest 支架固定。对于ni型齿状突骨折手术与非手术存在争议，认 为手术优于Halo-vest支架保守治疗。II型齿状突骨折无移 位或牵引后复位者，可采用前路12枚中空
23、螺钉固定，保 寰枢关节的旋转运动，固定可靠，不需植骨等优点。II型齿 状突不愈合或并发寰枢关节不稳可经后路寰枢固定融合术。4 .下颈椎(C3C7 )损伤(1)临床表现和诊断：过伸性损伤：又称脊髓中央 管综合征，临床特点：面部皮肤擦伤，颈部症状多不重，瘫 痪症状上肢重于下肢，手重于臂部。X或CT示椎前软组织阴 影增宽，部分患者有后纵韧带或黄韧带骨化，MRI可显示脊 髓损伤程度、受压部位，为治疗方案提供依据。椎体压缩 性骨折：有外伤史，局部有压痛和运动受限，并发神经损伤 者会出现相应的临床表现。X片显示损伤椎体前部压缩，呈 楔形变，有时可见小关节骨折。爆裂性骨折：表现为颈部 疼痛和运动功能丧失；神经根受压表现为肩臂部和手麻木、