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临床输血申请单姓名： 性别： 年龄： 住院号： ABO血型： 科室： 床号：Rh血型： 临床诊断： 手术名称：既往输血史：有 无 输血反应：有 无 妊娠史：有 无 孕 产输血品种及数量：全血 ml Rh阴性血 ml 普通冰冻血浆 ml 新鲜冰冻血浆 ml 手工分浓缩血小板 u 机采血小板 u 手工洗涤红细胞 u 悬浮红细胞 u 去白细胞悬浮红细胞 u 输血目的： 急诊抢救 治疗备用血 急诊手术备用血 择期手术备用血手术时间： 治疗用血输血时间：输血前检查：HB： HCT： PLT： ALT：HBsAg ： Anti-HCV ： Anti-HIV1/2： 梅毒：因病情危重，目前“输血免疫安全套”来不及检查，但科室已抽留标本。科室已送检查“输血免疫全套”标本，但检查报告未回。主治医师： 上级医师审核： 科主任：医务科审核签字：申请时间： 年 月 日 时 分以下由输血科室填写：收到标本时间： 年 月 日 时 分 收到标本签名：病人血型ABO： Rh： 检查者： 抗体筛选： 检查者：交叉配血记录献血员姓名血袋编码血型血液品种血液数量主测次测配血者配血时间说明：同一患者一天申请备血量超过800ml，应填写“上级医师审核”；在8001600ml的，须科室主任核准签字后方可备血；超过1600ml的，由具有中级以上专业技术职务资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。