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1、永安医院永安医院临床输血申请单临床输血申请单姓名姓名：性别性别：年龄年龄：科室科室：住院号住院号：临床诊断临床诊断:输血指征：输血指征：预定输注时间预定输注时间：年月日时分输血需求状态输血需求状态：口常态口紧急口大量口特殊输血目的输血目的：口补充血红蛋白，纠正贫血口补充血容量口补充凝血因子，改善凝血功能口手术备血口补充血小板，预防或治疗出血口其它预订输血方式：预订输血方式：口异体输血口自体输血口异体+自体输血申请输注血液成分申请输注血液成分：申请输注血量申请输注血量：输血史输血史：口无口有妊娠史妊娠史：口无口有过敏史过敏史：口无口有受血者输血前检测项目：受血者输血前检测项目：口已送检口未送检采
2、血护士签字采血护士签字：血型：口 A 型口 B 型口 O 型口 AB Rh(D) 口阴性口阳性血常规：红细胞：10 L；HbsAg: 口阴性口阳性；血红蛋白： gL；血小板：10 L；红细胞压积: % ；谷丙转氨酶： U/L ；912HCVAb: 口阴性口阳性；TP-Ab: 口阴性口阳性；HIV(1+2)Ab: 口阴性 口阳性；HbsAb: 口阴性口阳性；HbeAg: 口阴性口阳性；HbeAb: 口阴性口阳性；HbcAb: 口阴性口阳性；注明注明：口紧急输血标本已取，结果未归；标本留取时间：年月日时分口受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据(必须有告知书并签字)申请医师签
3、字申请医师签字：科主任（或主治以上医师）签字科主任（或主治以上医师）签字：申请时间申请时间：年月日时 分科主任审批意见科主任审批意见（输注全血或红细胞8U 时）：签字签字：输血科审批意见输血科审批意见（输注全血或红细胞8U 时）：签字签字：医务科审批意见医务科审批意见（输注全血或红细胞8U 时）：签字签字：注意：1.请严格按照医院临床用血管理制度申请用血，认真填写，不得涂改；2.血液离开血库后概不退血；3.本输血申请单只能使用一次，并归入病历，长期保存； 4. 输血前检查由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因，并于病程中记录相关情况；5.紧急情况送检的，必须注明保本留取时间，待结果回报后将报告单归入病历。口 此患者仅备血未输血此患者仅备血未输血（此种情况请在前面“口”内打“” ）输血者请在此处粘贴发血报告单（此联必须有相关人员手写签名）1 / 1