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1、永安医院临床输血申请单姓名： 性别： 年龄： 科室： 住院号：临床诊断: 输血指征： 预定输注时间： 年 月 日 时 分 输血需求状态：口常态 口紧急 口大量 口特殊输血目的：口补充血红蛋白，纠正贫血 口补充血容量口补充凝血因子，改善凝血功能 口手术备血口补充血小板，预防或治疗出血 口其它预订输血方式： 口异体输血 口自体输血 口异体+自体输血 申请输注血液成分： 申请输注血量：输血史：口无 口有 妊娠史：口无 口有 过敏史：口无 口有受血者输血前检测项目： 口已送检 口未送检 采血护士签字：血型： 口A型 口B型 口O 型 口AB Rh(D) 口阴性 口阳性血常规：红细胞： 1012L；血红
2、蛋白： gL；血小板： 109L；红细胞压积: % ；谷丙转氨酶： U/L ；HbsAg: 口阴性 口阳性；HbsAb: 口阴性 口阳性；HbeAg: 口阴性 口阳性；HbeAb: 口阴性 口阳性；HbcAb: 口阴性 口阳性；HCVAb: 口阴性 口阳性；TP-Ab: 口阴性 口阳性；HIV(1+2)Ab: 口阴性 口阳性；注明：口紧急输血标本已取，结果未归； 标本留取时间： 年 月 日 时 分口受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据(必须有告知书并签字)申请医师签字： 科主任（或主治以上医师）签字： 申请时间： 年 月 日 时 分科主任审批意见（输注全血或红细胞8U时）： 签字：输血科审批意见（输注全血或红细胞8U时）： 签字：医务科审批意见（输注全血或红细胞8U时）： 签字：注意：1.请严格按照医院临床用血管理制度申请用血，认真填写，不得涂改；2.血液离开血库后概不退血；3.本输血申请单只能使用一次，并归入病历，长期保存；4. 输血前检查由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因，并于病程中记录相关情况；5.紧急情况送检的，必须注明保本留取时间，待结果回报后将报告单归入病历。 口 此患者仅备血未输血（此种情况请在前面“口”内打“”）输血者请在此处粘贴发血报告单（此联必须有相关人员手写签名）