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1、中医医院医院管理丛书目 录第一章护理工作制度3第一节 护理核心制度3一、护士注册、执业管理制度3二、查对制度3三、分级护理制度3四、抢救工作制度3五、护理安全管理制度3六、交接班制度3七、医嘱执行制度3八、患者身份识别制度3九、护理文件书写与医疗文件管理制度3十、护理查房制度3十一、护理会诊制度3十二、护理病例讨论制度3十三、消毒隔离制度3第二节 护理一般工作制度3一、患者入院制度3二、患者出院制度3三、患者转科转院制度3四、患者外出检查制度3五、患者膳食管理制度3六、健康教育制度3七、护理操作告知制度3八、患者隐私保护制度3九、探视陪伴管理制度3十、腕带使用管理制度3十一、物品、药品管理制度
2、3十二、抢救车管理制度3十三、保护性约束制度3十四、护理总值班制度3十五、关于修订护理规章制度的规定3十六、护士工作站信息系统管理制度3十七、临床科室护理排班原则3十八、护理管理制度培训规定3第三节 护理安全管理制度3一、护理不良事件报告制度3二、护理投诉管理制度3三、护理纠纷事故处理制度3四、重点环节应急管理制度3五、护理安全教育管理制度3六、患者跌倒/坠床预防报告处理制度3七、压疮风险评估与报告制度3八、难免性压疮申报管理制度3九、压疮诊疗与护理规范3十、患者管路滑脱风险评估与报告制度3十一、围手术期护理常规与技术规范3十二、无菌物品及一次性使用医疗用品安全管理规定3第四节护理人力资源管理
3、制度3一、护理人员管理规定3二、护理人员准入管理制度3三、护士资质审核规定与程序3四、弹性护理人力资源调配方案3五、紧急护理人力资源调配方案3六、各级护理管理人员考核制度3第五节 各护理部门管理工作制度3一、门诊部护理工作制度3二、急诊科护理工作制度3三、病房护理工作制度3四、手术室护理工作制度3五、消毒供应中心护理工作制度3六、产房护理工作制度3七、新生儿室护理工作制度3八、 内镜室护理工作制度3第二章护理人员岗位职责3第一节 护理管理岗位职责3一、护理部主任岗位职责3二、病房护士长岗位职责3三、门诊部护士长岗位职责3四、急诊科护士长岗位职责3五、手术室护士长岗位职责3六、消毒供应中心护士长
4、岗位职责3第二节 护理技术职称岗位职责3一、主任(副主任)护师岗位职责3二、主管护师岗位职责3三、护师岗位职责3四、护士岗位职责3第三节临床护理人员岗位职责3一、病房护士职责3二、门诊部护士职责3三、急诊科护士职责3四、手术室护士职责3五、消毒供应中心护士职责3六、内镜室护士职责3七、助产护士职责3第三章护理管理质量标准3一、门诊部管理质量标准3二、急诊科管理质量标准3三、病房管理质量标准3四、手术室管理质量标准3五、消毒供应中心管理质量标准3六、产房管理质量标准3第四章 护理应急预案及处理程序3第一节 患者突发情况应急预案3一、输液反应应急预案及处理流程3二、输血反应应急预案及处理流程3三、
5、用药错误应急预案及处理流程3四、发生药物不良反应应急预案及处理流程3五、发生化疗药物外渗应急预案及处理流程3六、患者有自杀倾向的应急预案及处理流程3七、患者发生自杀应急处理预案及处理程序3八、患者外出不归应急预案及处理流程3九、导管异常脱落应急预案及处理流程3十、患者跌倒/坠床的应急预案及处理流程3十一、患者发生烫伤的应急预案及处理流程3十二、患者突发躁动的应急预案及处理流程3十三、门诊候诊病人突然发生病情变化应急预案及处理流程3十四、患者转运途中呼吸心跳骤停应急预案及处理流程3十五、药物过敏性休克的应急预案及处理流程3十六、患者发生误吸的应急预案及处理流程3第二节 意外事件应急预案3一、停电
6、和突然断电应急预案及处理流程3二、术中停电或突然断电应急预案及处理流程3三、医院信息系统瘫痪护理应急预案及处理流程3四、发生护理差错事故的应急预案及处理流程3五、患者紧急封存病历应急预案及处理流程3六、病房发现传染病应急预案及处理流程3七、标本采集意外情况的应急预案及处理流程3八、危险品安全事件应急预案及处理流程3第三节 仪器设备应急预案3一、使用呼吸机过程中突遇停电的应急预案及处理流程3二、心电监护仪意外故障应急预案及处理流程3三、输液（注射）泵意外故障应急预案及处理流程3四、除颤仪意外故障应急预案及处理流程3五、负压吸引意外故障应急预案及处理流程3六、中心负压意外故障的应急预案及处理流程3
7、七、中心吸氧装置出现故障的应急预案及处理流程3八、洗胃机意外故障时的应急预案及处理流程3九、超声雾化器意外故障应急预案及处理流程3十、排痰仪故障应急预案及处理流程3第五章护理文件书写规范3一、书写基本要求3二、各种护理文书书写要求3第六章 护理相关法律法规汇编3中华人民共和国侵权责任法3医疗事故处理条例3护士条例3护士执业注册管理办法3病历书写基本规范3医院手术部（室）管理规范（试行）3急诊科建设与管理指南（试行）3医院感染管理办法3医疗废物管理条例3中医医院中医护理工作指南（试行） 210第七章 护士行为规范一、中华人民共和国医务人员医德规范二、护理人员医德规范三、护士素质要求四、护士道德准
8、则五、护士职业行为规范.第一章护理工作制度第一节 护理核心制度一、护士注册、执业管理制度（一）严格按照中华人民共和国护士条例执行护士注册、执业管理。（二）凡在本院护理岗位工作者必须持有大专以上护理专业毕业证书。（三）必须通过护士执业资格考试和护士执业注册、取得护士执业证书的护士方能独立承担护理工作。（四）在岗护士的执业注册必须在有效期内。（五）护士执业注册地点必须是绵阳市游仙区中医医院。外地来院护士须及时办理变更注册后方可在本院独立工作。（六）护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定，严禁超范围执业。（七）护士注册管理：1、护士首次注册按规定办理（1）具有高等学校普通全日制3年以
9、上的护理、助产专业学历证书，在我院从事护理工作；（2）参加国家卫生主管部门组织的护士执业资格考试成绩合格者。（3）身体健康，符合卫生主管部门规定的健康标准。2、护士再次注册每5年一次按规定办理（1）从事护理工作的注册护理人员。（2）自觉遵守中华人民共和国护士条例有关规定。（3）认真履行护士职责，年度考核及继续教育学分合格者。（4）护理部或护士长要定期检查，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。二、查对制度（一）医嘱查对制度1、转抄和处理医嘱后应记录处理时间，及时查对并签全名。2、对有疑问的医嘱必须问清楚后方可执行。3、抢救患者时，医生下达的口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核对无误后方可执行，
10、并暂时保留空安瓿，经二人核对后方可弃去。4、整理、转抄长期医嘱执行单后须经二人查对。5、医嘱必须每班双人查对，查对者双签名。护士长每周大查对一次，护士长不在时须指定护士进行查对并签名。（二）服药、注射、处置查对制度1、服药、注射、处置必须严格执行“三查七对一注意”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。2、备药前要检查药品的质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。4、对易致
11、过敏的药物，给药前应询问患者有无过敏史。5、使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓿，剩余药液经二人核对销毁后做好登记并签全名。6、在用多种药物时应注意有无配伍禁忌。7、发药、注射、输液时，如患者提出疑问应及时查清后方可执行。（三）输血查对制度1、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。“三查”：查交叉配血报告单、输血申请单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液的颜色、质量是否正常。“八对”：对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型（包括ABO、Rh(D)血型）、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。2、血液取回病区后，由两名医务人员在治疗室进行“三查八
12、对”，确认无误后方可携带血液到床旁进行查对。3、床旁查对：输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁，认真核对输血申请单、检验单、交叉配血报告单、医嘱单、血袋标签上的各项内容及患者身份信息，仔细进行“三查八对”，经核对无误，患者或其家属签署输血前核对确认书后进行输血，并两人签名。4、输血完毕后，将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天，统一处理。（四）手术查对制度1、手术病人查对：根据手术通知单、病历及患者腕带核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术方式、手术部位与标识、知情同意、麻醉方式、术前用药、药物敏试结果及配血报告。把握好手术核查的“五关”。（1）
13、接患者时与病房护士查对（2）进手术间前与巡回护士查对。（3）麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方按手术安全核查表依次仔细核对，确认无误并签名。2、术中执行口头医嘱时，执行前、后均需复述一遍，双方确认无误后方可执行。3、查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。4、手术物品查对：（1）体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。（2）把好“四关”：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。（3）清点责任人：器械护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，器械、
14、巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。6、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，妥善保管，准确登记，随同病理检验单及时送检。(五)消毒供应中心查对制度1、回收各类可重复使用器械和物品时，查对名称、规格、数量、性能及预处理情况，并做好登记。2、配置各种清洗液时，认真查对原液的品名、规格、有效浓度、配置的方法和注意事项等。3、清洗各类物品和器械时，查对物品的性能、洗涤温度与洗涤方式。4、包装器械包和物品时，查对物品名称、规格、数量、性能、清洗质量和包装材料的清洁度、完整性、使用合理性及包装外标签内容是否准确、完整，手术器械包内置清单卡与外标签是否一致。包装后再次查对标签上的包名、日期、包装者、
15、锅号、锅次填写是否正确；包的体积、重量、严密性是否符合要求。贵重器械、穿刺包、手术器械包、外来器械包等必须经二人核对无误后方能封包。5、灭菌装锅前查灭菌方式、数量、规格；装锅后查压力、温度、时间、浓度；出锅后查有无破损包、湿包，查化学指示带变色情况及监测包中的化学指示卡变色是否达到标准要求。6、无菌包上架储存、定位放置，每日检查库存包的包名、数量、灭菌日期、失效期，包的完整性、严密性、清洁度及化学指示带变色是否达标，并按灭菌的先后顺序有序放置。7、发放各类消毒物品时，查对名称、数量、灭菌日期、失效期、化学指示带变色情况，以及包装完整性、严密性、清洁度是否达标。8、物资入库时必须查对物品名称、规
16、格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期及设备验货单。（六）饮食查对制度1、每日查对医嘱后，责任护士根据医嘱向患者作饮食指导。2、若因病情而限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。3、对于禁食患者，应告诉患者或家属禁食原因和时限。4、对于接受院内治疗膳食的患者，每日护士与送餐员交接时应查对科室、患者姓名、床号、住院号、饮食种类与质量，并放入专用冰箱内妥善保存，发放饮食前，须再次进行查对。三、分级护理制度应根据患者病情、生活自理能力和医嘱执行护理级别，并在患者一览表上作相应标记（特、一级以红三角标记、二级以蓝三角标记，三级不作标记）。（一）特级护理适用对象：维持生命
17、，实施抢救性治疗的重症监护患者；病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。护理要求：1、严密观察病情变化，监测生命体征。2、根据医嘱正确执行各项治疗及用药，配合医生实施各项急救措施。3、根据医嘱准确测量出入量。4、做好专科护理，如压疮护理、气道护理、管路护理、各种并发症预防等。5、根据患者病情，完成基础护理（三短六洁），协助患者进食、饮水、翻身拍背等，保持患者功能体位和舒适卧位。6、评估患者安全，根据患者情况实施风险预警，并采取相应预防措施。7、了解患者心理需求，有针对性的开展心理指导及健康指导。8、实施床旁交接班。（二）一级护理适
18、用对象：病情趋向稳定的重症患者；病情不稳定或随时可能发生变化的患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；自理能力重度依赖的患者：护理要求：1、每小时巡视患者，观察病情变化。2、根据患者病情测量生命体征。3、根据医嘱正确实施治疗、给药措施。4、提供专科护理，如压疮护理、气道护理、管路护理、各种并发症预防等。5、根据患者病情和生活自理能力，实施基础护理（三短六洁），协助患者进食、饮水、翻身拍背等。6、评估患者安全，根据患者情况实施风险预警，并采取相应预防措施。7、了解患者心理需求，有针对性开展心里指导。8、提供护理相关的健康指导和功能锻炼。（三）二级护理适用对象：病情趋于稳定或未明确诊断前,仍需
19、观察，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。护理要求：1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化。2、根据患者病情测量生命体征。3、根据医嘱正确实施治疗、给药措施。4、根据患者病情，提供专科护理。5、协助生活部分自理患者做好基础护理（三短六洁），协助患者进食、饮水、翻身拍背等。6、指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。7、了解患者心理需求，有针对性开展心理指导。8、提供护理相关的健康指导和功能锻炼。（四）三级护理适用对象：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。护理要求1、每3小时巡视患者，观察病情变化。
20、2、根据患者病情测量生命体征。3、根据医嘱正确实施治疗、给药措施。4、提供护理相关的健康指导和功能锻炼。四、抢救工作制度（一）各科室的抢救工作由有临床工作经验和技术水平的医生和护士承担，由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报告医务处、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。（二）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定数量、定位放置、定期消毒）、“三无”（无过期、无失效、无变质）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。 （三）各级人员熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能
21、及使用方法。（四）参加抢救人员应分工明确、紧密配合、听从指挥，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。（五）如遇患者病情变化，通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。（六）对危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。（七）对病情变化、抢救经过、用药种类要详细交接。执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医护人员应在6小时内据实补记，并加以注明。药品空安瓿须经二人核对后方可弃去。（八）抢救工作进行同时，要通知患者家属并做好安
22、抚工作。如家属不在，应及时联系或通知有关部门。（九）抢救完毕，及时清理用物，补充药物、器材，进行终末消毒处理等。五、护理安全管理制度（一）将护理安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保患者安全。（二）严格执行各项规章制度，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。（三）对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊患者加强护理，预防跌倒、坠床等意外发生。（四）组织护理人员进行安全知识和技能培训。（五）严格执行各项护理技术操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。（六）严格执行药品的管理规定，毒麻药品加锁专人保管，每班交接并登记，高危药品专柜管理。（七）急救器
23、材、药品完好齐备，做到“四定”（定种类、定数量、定位放置、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。（八）定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。（九）采取多种形式对患者和家属实施安全知识宣教。六、交接班制度（一）值班护士必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。 （二）接班者提前 10-15分钟到病房，阅读病房交班报告、护理记录、交班记录本。在接班者未到岗或未接清楚前，交班者不得离开岗位。 （三） 值班者必须在交班前完成本班的各项工作，书写交班报告及各项护理记录，整理好各类用物和病房环境，为下一班做好必要
24、的准备工作。特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。 （四）交班中发现患者病情、治疗、护理、物品等不符时，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。 （五） 交班内容及要求： 1、交清住院患者总数、出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以及术前、特殊检查、留送各种标本完成情况等。2、重点患者须床头交班，查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。 针对患者的主要问题，交清观察重点及实施治疗、护理效果。3、接班者应清点毒麻药、急救药品和其他物品，若数量不符应
25、及时与交班者核对。 4、交接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。七、医嘱执行制度（一）基本要求1、医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。2、执行医嘱前必须认真阅读医嘱内容、核对患者信息。3、医嘱必须经过执业医师签名后方有效，一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救或手术需要下达口头医嘱时，执行护士必须复述一遍，双方确认无误后方可执行，并保留安瓿以便再次确认。抢救结束后6小时内据实补记医嘱。4、护士要正确执行医嘱，不得随意修改医嘱或无故不执行医嘱。当发现有疑问的医嘱时，护士须核实无误后方可执行。当医生拒绝核实有疑问医嘱或拒绝纠正错误医嘱时
26、，护士有责任向上级医生或科主任报告。5、凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交接班，交代清楚。（二）长期医嘱1、长期医嘱执行后由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。2、长期备用医嘱（Prn）：每次执行时由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后填写执行时间并签名。（三）临时医嘱1、有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的医嘱应在限定时间内执行。即刻医嘱（St）应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须注明执行的准确时间并签全名。2、临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，护士执行后必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士用红笔在此项医嘱栏内注明“未用
27、”，并签名。3、药物敏试记录结果：阳性以红笔作“”标记；阴性以蓝笔作“”标记并签名。八、患者身份识别制度（一）住院患者必须建立床头卡，床头卡上注明患者的基本身份信息。（二）患者身份识别方法有：床头卡核对、双向式核对、手腕带核对、病历牌核对、治疗单核对等。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，须严格执行核对制度，并至少同时使用2种以上患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别依据）。（三）对能有效沟通的患者，实行双向核对，即除了核对床头卡以外，还必须要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。（四）对于不能配合医护人员进行有效核对的患者（手术、意识障碍、精神异常、危重、气管切开、气管插管、
28、机械通气患者，新生儿、无法正确语言表达且无家属陪伴的患儿等）和成批救治的伤员（2人时）必须使用手腕带作为患者身份识别信息的载体。（五）对无法确认身份的患者，使用腕带填写无名氏-编号、性别、急诊时间和诊断，如需住院加写科室、住院号和入院时间。一旦确认患者姓名后，立即换上标有患者正确信息的腕带和床头卡，并在病历上完整准确记录患者信息。（六）在实施各种诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。（七）转送、接收患者时必须认真核查患者身份，严格交接并记录。（八）转床、转科时，必须及时更新手腕带信息，并做到二人核对，确保患者身份识别信息与手腕带信息一
29、致。附：关键流程患者身份识别及交接规定一、急诊转接急诊患者佩戴腕带急诊护士携带门诊病历、入院证相应科室护士共同核对腕带、门诊病历、入院证，询问患者姓名、年龄，确认患者身份病情交接交接登记本双方签字二、病房转接转出科室核对患者身份（腕带+询问床号姓名）填写“转科交接记录”转出部分病房护士携带病历转运患者与转入病房护士双方进行身份核对交接病情、资料、注意事项转入科室护士填写“转科交接记录”转入部分三、手术室转接（一）术前转接手术室护士携带病历和手术通知单相应科室护士共同核对腕带，确认患者身份、手术名称及部位、手术部位标识及相关信息手术患者交接单双方签名、交接时间（二）术后转接手术室护士携带病历相应
30、科室护士共同核对腕带、病历，确认患者身份病情交接手术患者交接单双方签名、交接时间四、产房转接（一）新生儿转出产房产房护士携带新生儿病历母婴同室护士共同核对腕带、脚带、病历，确认新生儿身份出生情况交接交接登记本双方签名九、护理文件书写与医疗文件管理制度（一）护理文件书写严格按照卫生部病历书写基本规范、四川省护理文件书写规范等规定执行。（二）护理文件书写必须由具备执业资格的护理人员完成，书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。（三）护理部、科室定期对护理文件书写质量进行监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。（四）病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时由办公室护士负责管理。各班人员均
31、须按照管理要求严格执行。（五）住院期间的运行病历要定点存放，用后归还原处。白班由办公室护士管理，中午、夜间由当班护士加锁保管，防止丢失。（六）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。（七）患者及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊和转诊时由工作人员携带病历。（八）体温单、医嘱单、临床护理记录单、手术清点记录单等归入病历保存，其余不入病历的表单由科室自行保存至少1年。（九）患者出院或死亡后，病历按规定顺序排列整齐，统一交病案室保管，办公室护士和质控护士做好审签与登记。（十）患者及家属要求复印病历资料，须经医教科批准按规定程序办理。（十一）患者及家属提
32、出封存病历时，应严格按紧急病历封存制度执行，不得直接将病历交予患者或家属。十、护理查房制度在“以患者为中心”的原则下，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。（一）护理查房种类：包括管理查房、业务查房、教学查房。1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实。2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。（二）护理查房的时间：护理部组织全院每季度一次、护士长组织病房每月一次，夜查房每周抽查1次以上。（三）护理查房的要求1、查房前
33、做好充分的准备，目的明确，查房病例具有代表性。2、查房时应运用护理程序的方法，采取多种形式，保证查房质量。3、业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科室护理业务为主。（四）查房的资料科室至少保存两年。十一、护理会诊制度（一）凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可申请护理会诊，护理会诊分为：院内会诊（科间会诊、多科联合会诊）和院外会诊。（二）护理会诊范围1、患者合并非本专科的疾病或发生非专科严重护理并发症。2、疑难危重患者护理：典型病例需要护理专家鉴定护理措施并加以总结的护理问题。3、重大或特殊抢救。4、专科护理技术的运用，如：PICC等各类静脉通路的维护、糖尿病等特殊患
34、者饮食指导、气道护理与呼吸机管理、各种伤口护理、难治性压疮等的护理等。5、专科新业务、新技术、新设备仪器的运用和管理。（三）护理会诊要求1、院内会诊（1）科间会诊：由请会诊科室填写护理会诊单，注明患者一般资料、护理会诊的目的等，经护士长审核签字后，送达被邀请科室。被邀请科室接到会诊单后，由护士长选派人员在规定的时间内完成会诊。普通会诊在24小时内完成，急会诊应在会诊单上注明，被邀请科室（人员）应在10分钟内到达。（2）多科联合会诊：由会诊科室向护理部提出申请，护理部根据需要安排相关科室人员参加会诊讨论。（3）会诊人员资质：主管护师及以上职称人员或专科护士。（4）科间会诊意见由会诊人员直接书写在
35、护理会诊单上。多科联合会诊意见单独书写会诊记录。（5）会诊结束后，申请会诊科室应根据会诊意见及时调整和完善各项护理计划及措施。（6）科间护理会诊单由科室留存，多科联合会诊记录由护理部保存。2、院外会诊（1）本院不能解决的疑难病例，需要邀请院外专家会诊时，由科室护士长向护理部提出申请，经审核同意后由护理部联系院外专家进行会诊。（2）护理部接到外院的会诊邀请时，根据会诊的目的和要求安排相关专业具有资质的护理人员外出会诊。（3）科室或个人接到外院的会诊邀请时，应上报护理部，经护理部审核批准后（必要时需经分管院领导批准）方可外出会诊，科室或个人未经护理部批准不得安排或自行外出会诊。具体要求参照卫生部医
36、师外出会诊管理暂行规定执行。十二、护理病例讨论制度（一）讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。（二）讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内或几个相关科室联合举行。（三）讨论要求：1、讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好患者及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。2、讨论由护理部或护士长主持，分管床位的护士汇报患者存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员展开讨论，讨论结束由主持人进行总结。（四）讨论重点：1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理水平。2、讨论罕见、死亡病
37、例：结合患者情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。3、讨论情况做好记录，资料由科室保存至少两年。十三、消毒隔离制度（一）加强自身防护，在班时必须穿工作服、裤，着装整齐；无菌操作时戴好口罩、帽子，严格遵守无菌技术操作规程；遵循“标准预防”，当接触血液、体液或损伤的皮肤、粘膜、组织时，均应戴手套。（二）凡接触患者及操作前后均应进行卫生学洗手，接触传染患者按传染病房刷手法刷手。（三）治疗室每日定时通风换气，台面、地面每日用消毒液擦拭，每周大扫除一次。治疗室、产房、手术室、换药室要定期进行空气消毒，并做空气培养。（四）无菌物品专柜存放，每日检查效期。无菌包一经打开使用不超过
38、24小时；铺无菌盘使用不超过4小时；无菌干罐持物钳（镊）使用不超过4小时。 （五）转科、出院、死亡患者床单元要进行终末消毒。 （六）医疗垃圾与生活垃圾分类放置，并有标志，生活垃圾放入黑色袋中，医疗垃圾放入黄色袋中，锐器放入锐器盒。（七）凡患者有气性坏疽，绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用的器械、被服均要先消毒后清洗，所用敷料放入专用塑料袋烧毁。（八）每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。（九）患者用过的口服药杯应浸泡于含氯制剂溶液中，消毒液每周更换两次。 （十）体温表一人一支，每次使用后浸泡于 75%酒精（或含氯消毒剂）溶液中，每周更换消毒液两次。 （十一）病房、治疗室抹布及拖布应有
39、标记，且专物专用。（十二）患者的安置原则：感染与非感染患者分室安置，同类感染患者相对集中，特殊感染患者单独安置。可疑传染患者要按传染病常规隔离，待确诊后立即将患者转传染病院。第二节 护理一般工作制度一、患者入院制度（一）急诊患者1、急诊危重患者由门诊或急诊科通知收治病房，病房接到电话时后应询问患者的年龄、性别、诊断、简要病情，根据病情轻重安排床位及准备用物。2、门诊或急诊科医护人员直接送患者入病房或手术室，护送中应保证安全，抢救措施不得中断，与接受科室做好交接并双签字。3、尽快通知值班医生到场，及时执行医嘱。全面评估患者，严密观察病情变化，做好护理记录。4、遇抢救患者时，护士立即实施护理抢救措
40、施，冷静沉着，配合抢救，准确记录。5、急诊患者应留陪伴，以便询问病史，填写联系地址、电话等。患者的贵重物品交家属保管，做好有关安全和护理措施的告知事宜。6、遇突发性公共卫生事件或有法律纠纷的事件应及时通知相关部门。（二）普诊患者1、在患者入院之前准备好床单位。 2、热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友。 3、陪同患者至指定的床位并确保其舒适。 4、解释并告之住院规则/须知及病房有关制度（病室环境、住院安全、作息时间、膳食制度等）。5、办公室护士填写入院病历及各种卡片，并登记。6、责任护士在患者入院2小时内完成自理能力护理评估，本班内完成入院护理评估。7、根据患者的需要制订护理
41、计划。二、患者出院制度（一）接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记帐明细无误后，通知住院处结帐。（二）准确告知患者和家属办理出院手续的方法，协助办理出院手续。（三）患者出院前，由责任护士及主管医师向患者及其亲属告知出院后注意事项。包括：目前的病情；药物的作用、副作用、服用方法；饮食、活动；复诊时间等。（四）主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。（五）清点患者床单位用物：包括被服类，家具等。（六）收到患者出院结算清单后，方可允许患者离院；嘱患者带齐个人用物，将患者送出病房。（七）出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。三、患者转科转院制度（一）接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位、科室
42、沟通。（二）患者转科转院前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。（三）转科时病历应随同转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其它必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。（四）转科、转院途中可能遇到的情况有处理预案和具体准备措施。（五）转科时填写好交接清单，认真按交接班制度的内容进行交接，经现场核对后签字确认。四、患者外出检查制度（一）遵照医嘱确认患者的身份，核对拟施项目的准备事宜完成情况，对重症患者要请主管医师对患者进行评估，必要时由医生或护士护送，并携带相应的抢救药品、用物方可离开病区外出检查。 （二）送患者外出检查时，耐心向患者讲解相关检
43、查注意事项。 （三）对待患者及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的患者，要礼貌、热情，有爱心。 （四）准确、及时地将患者护送到检查科室，检查完毕后及时将患者送回病房。 （五）运送患者过程中，应随时观察患者的反应，保证患者检查途中的安全。 （六）送患者检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给患者或其家属，确保病历等文件资料的保密性。 （七）离院外出检查应遵循医院相关制度。五、患者膳食管理制度（一）患者的膳食种类由医生根据病情决定。医生开写或更改膳食医嘱后，护士应及时向患者和家属做饮食指导。（二）开饭前协助卧床患者解除生理需要并洗手，安排卧位，并保持室内清洁、整齐，必要时护理人员协助进
44、餐。（三）开饭时工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，每餐核对避免差错。（四）注意食品保温，及时准确地将饭菜送到患者床旁，保证患者吃到热饭菜。（五）要求患者订营养配餐，如因特殊情况患者家属送饭时，须经护士检查同意后方可食用。（六）观察患者进食情况，必要时协助患者进食，注意饮食习惯。对食欲不佳的患者适当鼓励进食，必要时增加进食次数，以补充营养。（七）对食用治疗膳食的患者，要讲清原因和注意事项，取得患者合作。（八）患者食具要每餐消毒，传染病患者须使用一次性餐具。（九）经常征求患者意见，及时向食堂反馈。六、健康教育制度（一）按照护理程序的方法，评估患者健康状况，系统的收集资料，了解患者健康教育需求。
45、（二）采用多层次、多渠道、多形式实施健康教育。方法有以下几种： 1、对住院患者重点是，但不限于：（1）入院须知宣教；（2）传授相关疾病知识；（3）术前及术后护理知识；（4）出院时康复知识。2、对门诊患者重点是，但不限于：（1）门诊诊疗环境；（2）传授相关疾病知识：（3）合理用药知识；3、个别指导：内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识及简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在入院介绍和护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件作具体针对性指导。 4、集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则按工作情况与患者作息制度选定时间 进行集体讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。 5、文字宣传：利用宣传栏编写短文、专科性宣传图示或诗词等，标题要醒目，内容要通俗，要体现大多数患者的保健需求。 6、卫生展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。 7