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1、中医院内科医院感染管理规范 第二十七条医院医院感染发病率应别低于10%。 第二十八条 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100%；不合格物品不很进入临床使用部门。监测方法见医院消毒技术规范。 一、使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少了一次。应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生
2、物。 二、紫外线消毒：应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外灯管内进行照射强度监测，新灯管的照射强度不低100uW/cm2.使用中灯管不得低于70uw/cm2照射强度监测应每半年一次、生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90.00%以上，人工染菌杀灭率应达到99.90%。 第三十五条 医院感染流行、暴发的报告： 一、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务处（科），并通报相关部门。 二、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。三、当
3、地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。 第三十六条 出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施： 一、临床科室必须及时查找原回，协助调查和执行控制措施。 二、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为； 1、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。 2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。 3、查
4、找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。 4、制定和组织落实有效的控制措施；包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。 5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。 6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 三、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。 第三节 消毒灭菌与隔离 第三十七条 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无
5、菌器官的医疗用品必须灭菌：接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。 用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净。再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。 第三十九条化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按第二十七条的规定定期监测，更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。 第四十一条 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存
6、。湿化液应用灭菌水。 第四十二条 手部皮肤的清洁消毒应达到以下要求： 一、洗手设备 肥皂应保持清洁、干燥，有条件的医院可用液体皂。 二、洗手指征： 1、接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。 2、进行无菌技术操作前后。 三、洗手方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指逢、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于1015秒钟，流动水洗净。 四、手消毒指征： 接触血液、体液和被污染的物品后。 五、手消毒方法： 1、用快速手消毒剂揉搓双手。 2、用消毒剂浸泡双手。 第四十三条 地面的清洁与消毒应达到以下要求： 一、地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时
7、以含氯消毒剂拖洗，消毒剂浓度详见医院消毒技术规范 二、拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再凉干。 第四十六条一次性使用无菌医疗用品的管理应达到以下要求： 一、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。 二、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。 三、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形。第二节病房的医院感染管理 第五十一条普通病房的医院感染管理应达到以下要求： 一、遵守医院感染管理的规章制度。 二、在医院感染管理领导的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的
8、各种感染因素及时采取有效控制措施。 三、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 四。病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇感染时即刻消毒。 五、病人床单被套每周更换12次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液、体液污染时，及时更换；禁止在走廊、病房清点更换下来的衣物。 六、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后床单位必须进行终末消毒处理。七、弯盘、体温计等用后应立即消毒处理。 八、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。 九、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规
9、定，采取相应的消毒隔离和处理措施 十一、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。 十二、治疗室、病室、厕所等分别设置专用拖布。标记明确，分开清洗，悬挂凉干，定期消毒。 十三、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。 第五十三条治疗室医院感染管理应达到以下要求： 一、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。 二、无菌物品必须一人一用一灭菌。 三、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。 四、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。 五、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车。 六、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿武清扫。 第七章 医院污物的管理 第六十七条 医院污物的管理应达到以下要求： 一、废弃物分类收集处理，感染性废弃物置黄色塑料袋内密闭运送、无害化处理。 二、锐器（针头、穿刺针等）用后应放入防渗漏、耐刺的容器内，无害化处理。 盘县中医院内科二零一一年九月三十日