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1、心力衰竭病人的护理慢性心力衰竭被喻为“21世纪心血管病的最后战场”。作为各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，其死亡风险居高不下。目前我国心衰患者数量超千万，冠心病、高血压、心脏瓣膜病和糖尿病是导致我国心衰发生的前四位病因，随着这几大慢性疾病及相关危险因素的流行，未来还将面对更为庞大的心衰患者群。而且，更为可怕的是，约50%的心衰患者会在确诊5年内死亡，约20%的心衰患者，在确诊后的1年就出现了死亡！导论：心力衰竭概述01心衰的临床表现及辅助检查02心力衰竭的急救流程04心力衰竭患者的护理05心力衰竭的分类03心力衰竭患者的运动康复06目 录07心力衰竭患者的常用药品使用注意事项心力衰竭的概述心力
2、衰竭的概述定义1.PonikowskiP,etal.EurHeartJ.2016May 202.YancyCW,etal.Circulation.2017Apr283.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2018,46(10):760-799心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。2018 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2017ACC/AHA心力衰竭管理指南心力衰竭是因心室充盈或射血的任何结构或功能受损所致的一种复杂的临床综合征。主要表现为呼吸
3、困难和乏力(可致运动耐量受限)，及液体潴留(可引起肺淤血、内脏淤血、外周水肿)2016ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南心力衰竭被定义为一种临床综合征，患者由于心脏结构或功能异常，出现典型的症状(即呼吸困难、踝部水肿和乏力)和体征(即颈静脉压升高、肺部啰音和外周水肿)充血性心力衰竭是心力衰竭的旧称；广义的心力衰竭就是心功能不全心力衰竭的概述主要病因目前成人慢性心力衰竭的主要病因冠心病高血压瓣膜病扩张型心肌病心肌炎先天性心脏病等目前导致我国心力衰竭发生的第一位病因是冠心病，其次为高血压1.陈灏珠,等主编.实用内科学第14版.北京:人民卫生出版社.20132.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管
4、病杂志.2018,46(10):760-7993.中国心血管病报告2013心力衰竭加重或急性发作的诱因：感染、心律失常、过度体力活动和情绪激动、钠盐摄入过多、妊娠和分娩、药物作用及其他等0510152025303540455045.0%38.7%27.5%18.3%患者比例(%)心力衰竭是各种心脏疾病的严重和终末阶段冠心病高血压瓣膜性心脏病糖尿病心力衰竭的概述主要病因原发性心肌损害心脏负荷过重缺血性心肌损害：如冠心病、心肌缺血、心肌梗死心肌代谢障碍性心肌病：糖尿病常见心肌炎和心肌病前负荷过重：瓣膜关闭不全、房缺、室缺、动脉导管未闭、甲亢、贫血、妊娠后负荷过重：高血压、主动脉狭窄、肺动脉高压心衰
5、的临床表现及辅助检查心衰的症状及体征：临床表现为心输出量减少及血液动力学改变McMurrayetal.EurHeartJ2012;33:1787847.症状呼吸急促/呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难运动耐量降低疲乏踝关节肿胀体征湿啰音颈静脉压升高肝颈静脉回流第三心音心尖搏动向侧边移位心脏杂音体液潴留心脏抽吸作用较弱双脚、踝关节、腹部及腰背部肿胀咳嗽疲倦、呼吸急促肺水肿胸膜积液心力衰竭辅助检查p常规检查p心电图：既往心梗、心律失常p胸片：肺淤血、肺水肿、心脏增大、肺部疾病p生物学标志物：BNP、NT-proBNP(I类A级)p超声心动图：结构性心脏病、收缩功能(LVEF)p实验室检查：血常规、
6、生化等常规检查p特殊检查p核磁共振、冠造、核素显像等p心肺运动试验p6min步行试验中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2018,46(10):760-799.胸片：X线检查心脏的外形和各房室的大小有助于原发心脏病的诊断，心胸比例可作为追踪观察心脏大小的指标，肺淤血的程度可判断左心衰的严重程度，慢性左心衰时可见肺叶胸膜增厚，或有少量胸腔积液；肺间质水肿时在两肺野下部肋膈角处可见到密集而短的水平线（KerleyB线）；肺泡性肺水肿时，肺门阴影呈蝴蝶状，右心衰者继发于左心衰者，X检查显示心脏向两侧扩大，单纯右心衰者，可见右房及右室扩大，肺野清晰；上腔静脉阴影增宽，或伴有两侧或单侧胸腔积
7、液。心电图p可有心房，心室肥大，心律失常，心肌梗死等基础心脏病变，V1导联上P波终末负电势（Ptf-V1）与肺楔压有一定关系，在无二尖瓣狭窄时，Ptf-V150%;心衰LVEF1.2)p诊断心包、心肌或瓣膜疾病。p定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构p估测肺动脉压p为评价治疗效果提供客观指标超声心动图左室舒张末内径(LVEDD)是指左室舒张末期心室的内直径，是衡量心室容积大小的指标正常心脏LVEDD在35mm-55mm之间射血分数(EF)是指每次排出的血量占心室舒张末期血量的比例正常值：50%-75%异常值：50%出结果时间病房：当天门诊：1-3天生物
8、学标志物N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)是BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段，比BNP半衰期更长、更稳定，更能反映BNP通路125ng/L，不支持心衰诊断下降至200提示预后良好BNPB型利钠肽20ng/L35NT-proBNPN末端B型利钠肽原100ng/L125B型利钠肽(BNP)是一种心脏神经激素，主要由心室肌合成和分泌，反映心室功能，当心室负荷增加时，血浆利钠肽水平明显增加35ng/L，不支持心衰诊断出结果时间病房：当天门诊：1-3天利钠肽是心肌细胞产生的一种神经激素，其主要功能是增加尿/钠排泄，降低血管紧张素-醛固酮引起的血管收缩及血压升高。cNP有三种，分别是ANP、
9、BNP、CNP。B型脑利钠肽BNP（brainnatriureticpeptide）心衰定量标志物促进排尿利钠抑制RAAANPBNP=CNP体积 压力 左室收缩功能障碍+左室舒张功能障碍+瓣膜功能障碍+右室功能障碍降低外周血管抵抗(降低血压)Pre-Pro-BNP1-13426-氨基信号序列N-端Pro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2=18分钟室壁张力增加t1/2=60-120分钟NT-proBNP的合成与分泌BNP与NTproBNPBNPNTproBNP氨基酸3276分子量(kd)3.58.5半衰期(min)2260-120清除主要中性内肽酶肾脏清除受体NP
10、R-C肾脏血液透析不能不能床旁即时检测有有与 GFR相关性轻微严重生物活性有没有检测范围(pg/ml)0-5,0000-35,000利钠肽临界值及结果解读 非常低的NP浓度具有很高的阴性预测值（NPV），可以排除心衰；而NP浓度越高，呼吸困难归因于心衰的可能性也越高。此外，因急性呼吸困难于急诊就诊的患者诊断急性心力衰竭（充盈压很高）的最佳NP浓度临界值，与劳累性呼吸困难患者诊断慢性心力衰竭（静息时充盈压轻度升高）的临界值相比要更高。NPs与肾脏疾病只有25的NPs清除率与肾脏滤过有关。当eGFR60 mL/min时，可能需要提高检测心衰的临界浓度。由于肾功能不全与年龄之间有很强的相关性，一旦使
11、用年龄调整后的诊断和排除诊断临界值，NT-proBNP可能无需进行额外调整。对于BNP，总体而言受肾功能不全的影响较小，将排除诊断临界值提高至200 pg/mL可能已经足够NPs与肥胖无论有无心衰，肥胖者的BNP、NT-proBNP和MR-proANP浓度均较低，其原因尚不完全清楚，可能与NP释放降低有关。为了提高诊断准确性，将肥胖患者的NP临界浓度降低50是合理的。在肥胖患者中，BNP3.3kPa(25mmHg)时，有重度肺淤血；4kPa(30mmHg)时，即出现肺水肿。pC正常值为2.64.0L/(min/m2)当C2.2L/(min/m2)时即出现低排血量症状群。冠状动脉造影p适用于有心
12、绞痛或MI需血管重建，或临床怀疑CHD的患者；p可鉴别缺血性或非缺血性心肌。p有心肌存活的患者，血管重建可有效改善左室功能。心肌活检对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断心力衰竭的分类心力衰竭的分类分期心力衰竭的分期（ACC）A前心衰有心衰的高危因素，但无结构性心脏病或心衰的临床表现，如高血压患者B前临床心衰结构性心脏病，但无心衰临床表现，如左室肥厚，既往心梗患者C临床心衰结构性心脏病，既往或目前有心衰临床表现，如气短乏力等D难治性终末期心衰难治性心衰，需特殊治疗措施心力衰竭的分类分级ACC/AHAACC/AHA心心衰阶段衰阶段NYHANYHA心功能分级心功能
13、分级A A无无 B B级级活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸。C C级级活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸。级级活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸。级级活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著的气促、疲乏、心悸。D D级级休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均会引起不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为a级，不能下床并需静脉给药支持者为b级。心力衰竭的分类分级KillipKillip分级分级目的目的用于评估急性患者的心功能状态。级级无肺部啰音和第三心音。级级肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野
14、。级级肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）。级级休克。心力衰竭的分类分级运动耐量运动耐量6min6min步行试验步行试验6min6min步行距离步行距离150m150m重度心衰6min6min步行距离步行距离150m-450m150m-450m中度心衰6min6min步行距离步行距离450m450m轻度心衰心力衰竭的分类按发生的速度分类原按发生的部位分类按性质分急性心力衰竭慢性心力衰竭左心衰全心衰右心衰收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭按发生的速度分类原按发生的部位分类按性质分急性心力衰竭慢性心力衰竭左心衰全心衰右心衰收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭心力衰竭的分型左心衰竭：主要表现为肺循环淤血。呼吸困
15、难：心力衰竭的基本表现。最早出现的是劳力性呼吸困难，最典型的是夜间阵发性呼吸困难，严重者可发生急性肺水肿，晚期出现端坐呼吸。咳嗽、咯血：咳痰呈白色泡沫样，发生急性肺水肿，可粉红色泡沫样痰。其他症状：由于心排血量降低，患者常感疲惫、乏力，脑缺氧导致头昏、失眠、嗜睡、烦躁等精神症状。体征：心率加快、第一心音减弱，有些患者可能交替脉（为左心衰竭的特征性体征），两肺底湿啰音和发绀。心力衰竭的分型右心衰竭：主要表现为体循环淤血。症状：食欲不振、恶心、呕吐、少尿、夜尿和肝区胀痛。体征：水肿：早期在身体的下垂部位出现凹陷性水肿，可下地活动的患者以足背、内踝和胫前明显，长期卧床的患者以腰背部和骶尾部明显。颈静
16、脉怒张和肝颈静脉回流阳性：颈静脉怒张提示静脉压升高；压迫患者的腹部或肝脏，回心血流量增加而使颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。心力衰竭的分型全心衰竭：左心衰继发右心衰时呼吸困难症状减轻，发绀加重。全心力衰竭的病理变化为静脉系统淤血和动脉系统供血不足，同时表现出双侧心力衰竭的特点心力衰竭的急救流程体位：坐起来立即协助病人去端坐座位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。氧疗：吸上氧有效的保持气道开放，立即给予高流量鼻导管氧气吸入。肺部听诊有湿啰音时，在湿化瓶内加入30%50%的酒精，有利于消除肺泡内的泡沫。病情严重者给予面罩加压给氧，必要时给予气管插管，呼吸机辅助通气。保证血氧饱和度维
17、持在95%以上，防止出现脏器功能障碍。急救流程急性左心衰的急救用药归纳为：打五针（镇静、强心、利尿、扩血管、解痉），迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应。吗啡：吗啡可以使病人镇静，降低心率，同时扩张小血管而减轻心负荷。早期给予吗啡35毫克静注，必须时可重复使用一次，老年人应减量或改为肌注。观察病人有无呼吸抑制或心动过缓。洋地黄制剂：尤其适应于快速心房颤动或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全的病人。可用毛花苷甙丙（西地兰）静脉注射，首剂0.40.8毫克，2h后可再给0.20.4毫克。快速利尿剂：如呋塞米2040毫克静注，4h后可重复一次急性左心衰的急救用药血管扩张剂：可选
18、用硝普钠、硝酸甘油静滴，严格按医嘱定时监测血压（如每分钟测量1次），用输液泵控制速度，根据血压调整剂量。硝普钠：为动、静脉血管扩张剂。硝普钠见光易分散，应现配现用，避光滴注。硝酸酯类：可扩张小静脉，降低回心血量。急性左心衰的急救流程急性左心衰立即通知医生紧急处理1.体位：取端坐位，双脚下垂2.给氧：高流量给氧或面罩给氧，酒精湿化3.迅速建立静脉通道4.备好抢救器械及物品5.心电监护6.安抚患者遵医嘱用药1.镇静药2.利尿药3.正性肌力药4.氨茶碱5.血管扩张剂6.激素7.合并低血压时：多巴胺或多巴酚丁胺监测1.生命体征：血压、呼吸、心率、心律2.面色、皮温3.进出量4.肺部啰音5.痰色、痰量6
19、.药物的效果及副作用其他1.保暖2.环境安静3.稳定情绪4.限制钠盐的摄入5.避免用力排便6.心理护理急性左心衰的急救流程心理护理恐惧和焦虑可导致交感神经系统兴奋性增高，是呼吸困难加重。医护人员在抢救中必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱，使病人产生信任与安全感。避免在病人面前讨论病情，以减少误解。必要时可留一亲属陪伴病人，护士应与病人及家属保持密切接触，提供感情支持。心力衰竭患者的护理观察病情变化1.严密监测病人的心律，心率，呼吸，血压及心电图的变化。2.注意观察水肿消长的情况，每日监测空腹体重，准确记录24小时出入水量。3.监测病人呼吸困难的程度、发绀情况，肺部哕音的变化以及血气分析和血氧饱和
20、度，根据缺氧轻重程度调节氧流量和给氧方式。4.观察患者的排便情况，必要时给予缓泻剂。5.建立心衰监护病房：多学科联合治疗，配备专业医护人员24小时守候患者，严密观察患者病情变化。先进的中央心电监护系统、心衰指标快速检测、无创心排、有创无创呼吸机、除颤仪、心肺复苏仪专业的医护团队一对一康复、健康指导、心理疏导。饮食指导1.低热量、高蛋白、高维生素。少食多餐，避免过饱。2.限盐、限水：轻度心衰5g/d，中度心衰食盐在2.53g/d，重度心衰食盐在1g/d。3.根据个体营养情况给予膳食指导。含钠食物表含钠食物表可以选吃避免选吃谷壳类咸味饼干、紫菜味饼干蔬菜水果类各种新鲜的蔬菜、水果罐头菜、梅菜、菜脯
21、、酸咸菜、榨菜、酱菜、咸萝卜、雪里红低钠番茄汁罐头菜汁、番茄汁肉、与、家禽、替代品新鲜瘦肉火腿、腌肉、罐头猪肉、肉酱、肉肠、腊味、腊肠、叉烧、烧肉、卤水食物新鲜牛肉咸牛肉、牛肉罐头新鲜鱼咸鱼、烟三文鱼、鱼罐头海鲜虾米家禽及新鲜鸡蛋盐焗鸡、烧鹅、烧鸭、咸蛋、皮蛋奶类各类芝士调味酱料姜葱蒜、辣椒、芥末、香料、八角、五香粉、醋、胡椒粉、咖喱粉生抽、老抽、味精、蚝油、海鲜酱、豆瓣酱、虾酱、鱼酱、豆豉、腐乳其他茶、咖啡鸡精、各类罐头汤、话梅、陈皮、用盐炒的硬壳果、腰果、核桃、肉松、薯片用药指导1.观察洋地黄类药物在使用过程中有无恶心、呕吐、黄视、绿视等。2.使用利尿剂的患者，尽量在白天使用。观察患者的尿
22、量、体重，有无乏力，腹胀，肠鸣音减弱等低钾的表现。3.使用-受体阻滞剂的患者，注意观察患者的血压、血糖、心率的变化，如果血压90/60mmHg或者心率10mmHg或血压过高收缩压220mmHg;存在严重的血流动力学障碍；未控制的严重心律失常；度房室传导阻滞；急性心力衰竭或慢性失代偿性心力衰竭；动脉瘤（夹层）；急性心肌炎或心包炎；可能影响运动或因运动加重病情的非心源性疾病（例如：感染、血栓等疾病）心力衰竭患者的运动康复心力衰竭患者的运动康复7.心衰患者运动康复注意事项：安全性循序渐进，重视患者个人感受有效性精准评估、精准处方、精准运动全面性应重视结合心衰患者的生活运动习惯，多方面调整生活方式依从
23、性与患者做好沟通、为患者建立健康档案，完善随访制度心力衰竭患者的常用药品使用注意事项20世纪70年代以前认为心衰是心肌收缩力减弱的结果治疗的核心为洋地黄强心药及利尿剂20世纪70年代到90年代显示心衰时心脏前后负荷压力、容量及阻力的变化治疗核心增加为血管扩张剂及非洋地黄正性肌力药物20世纪90年代至今认识到心衰时交感神经和副交感神经特别是RAS系统的作用认识到心衰的本质是心室重塑、神经内分泌的过度代偿和持续存在将成为预后的不利因素治疗的核心以ACEI、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等神经内分泌拮抗剂为主1.慢性收缩性心力衰竭治疗新视野.薛松维.大会论文集:154-156.2.中华医学会心血管病学
24、分会,等.中华心血管病杂志.2014,42(2):98-122.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014：慢性心衰的治疗自20世纪90年代以来已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂心力衰竭治疗策略几经变迁神经内分泌拮抗剂成为当前心衰治疗的基石血液动力学阶段解剖学阶段神经内分泌阶段以药物治疗为基石的心力衰竭患者的治疗基石：旧金三角：ACEI/ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂新金三角：ACEI/ARB/ARNI（血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂1、地高辛（强心）能
25、够改善急性充血性心衰患者的症状适应证：应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的HFrEF患者（a，B）。禁忌证：病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者；心肌梗死急性期（2.0g/L时，也见于地高辛血药浓度较低时，如合并低钾血症、低镁血症、心肌缺血、甲状腺功能减退。2、血管扩张药（扩管）能够改善急性充血性心衰患者的症状对于无法使用ACEI/ARB/ARNI的有症状HFrEF患者，合用硝酸酯与肼屈嗪治疗可能有助于改善症状。硝酸酯类等扩血管的药物，主要扩张静脉，也有一定的扩张小动脉的作用，可以增加外周静脉的容纳血液能力，减少血液回流，血液回流少了，心
26、脏每次收缩做功减少3、利尿剂（利尿）利尿是把体内过多的水分排出去，利尿剂成为急性心衰时缓解症状最为明显的药物的原因适应证：有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂（，C）。禁忌证：无液体潴留的症状及体征；痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应；托伐普坦禁忌证：低容量性低钠血症；对口渴不敏感或对口渴不能正常反应；与细胞色素P4503A4强效抑制剂（依曲康唑、克拉霉素等）合用；无尿。起始：根据患者淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量，根据患者对利尿剂的反应调整剂量，体重每天减轻0.51.0kg为宜。维持：一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴
27、留的情况随时调整剂量。襻利尿剂：有明显液体潴留的患者，首选襻利尿剂：最常用呋塞米，托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高。噻嗪类利尿剂：仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压且肾功能正常的心衰患者。托伐普坦：对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者（a，B）。表1常用利尿剂的剂量及用法慢性心力衰竭的治疗目标是改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。对于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF），常用的药物包括利尿剂、受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受体拮抗剂等。4、ACEI用于降低死亡率或死亡率和住院复合
28、终点的药适应证：所有LVEF值下降的心衰患者，都必须且终生使用，除非有禁忌证或不能耐受（，A）。禁忌证：使用ACEI曾发生血管神经性水肿（导致喉头水肿）；妊娠妇女；双侧肾动脉狭窄。滴定：尽早使用，从小剂量开始，逐渐递增，每隔2周调整一次剂量，直至达到最大耐受剂量或目标剂量。维持：调整到最佳剂量后长期维持，避免突然停药。肾功能：血肌酐221mol/L（2.5mg/dl）或eGFR30%应减量，升高50%应停用。血钾：血钾5.0mmol/L时慎用；血钾5.5mmol/L，应停用ACEI。症状性低血压（收缩压90mmHg）和左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病）患者慎用。表2ACEI
29、类药物的剂量及用法5、ARB用于降低死亡率或死亡率和住院复合终点的药适应证：基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的HFrEF患者（，A）；对因其他适应证已服用ARB的患者，如随后发生HFrEF，可继续服用ARB（a，A）。禁忌证：除极少数可引起血管神经性水肿外，其余同ACEI。滴定：从小剂量开始，逐渐增至目标剂量或可耐受的最大剂量。表3ARB类药物的剂量及用法表2ACEI类药物的剂量及用法6、受体阻滞剂用于降低死亡率或死亡率和住院复合终点的药适应证：结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无心肌梗死，均可应用。有症状或曾经有症状的NYHA级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰
30、患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受（，A）。禁忌证：心原性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）、心率50次/分、低血压（收缩压90mmHg）、支气管哮喘急性发作期。滴定：起始剂量须小，每隔24周可调整剂量。维持：逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量（静息心率降至60次/分左右），并长期使用。突然停药会导致病情恶化。出现心动过缓（5060次/分）和血压偏低（收缩压8590mmHg）的患者可减少剂量；严重心动过缓（50次/分）、严重低血压（收缩压85mmHg）和休克患者应停用。心衰恶化：容量负荷加重，先增加利尿剂剂量，如无效或病情严重，受阻滞剂应减量。出现明显
31、乏力时，需排除睡眠呼吸暂停、过度利尿或抑郁等，若考虑与受体阻滞剂应用或加量相关，则应减量。心动过缓和房室传导阻滞：心率221mol/L(2.5mg/dl）或eGFR5.0mmol/L；妊娠妇女。用法：螺内酯，初始剂量1020mg，1次/d，至少观察2周后再加量，目标剂量2040mg，1次/d。依普利酮，初始剂量25mg，1次/d，目标剂量50mg，1次/d。8、ARNI（血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂）用于降低死亡率或死亡率和住院复合终点的药适应证：已用指南推荐剂量或达到ACEI/ARB最大耐受剂量后，收缩压95mmHg，NYHA级、仍有症状的HFrEF患者，可用ARNI替代ACEI/ARB（
32、，B）。禁忌证：血管神经性水肿病史；双侧肾动脉重度狭窄；妊娠妇女、哺乳期妇女；重度肝损害（Child-Pugh分级C级），胆汁性肝硬化和胆汁淤积；对ARB或ARNI过敏。以下情况者须慎用：血肌酐221mol/L（2.5mg/dl）或eGFR5.4mmol/L；症状性低血压（收缩压95mmHg）。用法：需小剂量开始，每24周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量。肝损伤、75岁患者起始剂量要小。脑啡肽酶抑制剂和ACEI联用可能增加血管神经性水肿的风险，患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI36h。起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾。9、SGLT2抑制剂（钠-葡萄糖协同
33、转运蛋白2抑制剂）用于降低死亡率或死亡率和住院复合终点的药适应证：推荐已使用指南推荐剂量ACEI/ARB、受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂或达到最大耐受剂量后，NYHA心功能级、仍有症状的HFrEF患者，加用达格列净（10mg、1次/d）（，B），以进一步降低心血管死亡和心衰恶化风险。禁忌证：重度肾损害eGFR低于30mlmin-1（1.73m2)-1、终末期肾病或需要透析的患者禁用。适应证：NYHA心功能级、LVEF35%的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：已使用ACEI/ARB/ARNI、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍70次/分（a，B）；心率70次/分，对受体阻滞剂禁忌或不能耐受者（a，C）。禁忌证：病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞、治疗前静息心率60次/分；血压90/50mmHg；急性失代偿性心衰；重度肝功能不全；房颤/房扑；依赖心房起搏。用法：起始剂量2.5mg、2次/d，治疗2周后，根据静息心率调整剂量，使患者的静息心率控制在60次/分左右，不宜低于55次/分，最大剂量7.5mg、2次/d。老年、伴有室内传导障碍的患者起始剂量要小。10、伊伐布雷定用于缓解症状或其他终点的药物