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1、廊坊市第四人民医院急诊科廊坊市第四人民医院急诊科荣广成荣广成CRRTCRRT简介简介概念概念原理原理适应症适应症常用治疗常用治疗模式模式血管血管通路通路管路的预充管路的预充抗凝抗凝置换液置换液监测监测并发症并发症CRRTCRRT的概念的概念RRTRRTIRRTIRRTCRRTCRRTHDHD、HFHF、HDFHDFIHDIHD、IHDFIHDF、SLEDSLEDCHDCHD、CHFCHF、CHDFCHDF、SCUFSCUF将治疗持续时间将治疗持续时间 24h 24h的的RRTRRT称为连称为连续性肾脏替代治疗续性肾脏替代治疗CRRTCRRT的概念的概念CBPCBPHPHPPEPEECMOECM
2、OMARSMARSCPFACPFACRRTCRRT的原理的原理HDHDHFHFHDFHDF弥散弥散对流对流弥散和对流弥散和对流滤过膜的吸附作用滤过膜的吸附作用弥散对流吸附500Da 5000Da50000DaCRRTCRRT的相关内容的相关内容肾脏疾病肾脏疾病1.1.急性肾衰急性肾衰ARFARFARFARF合并高钾血症、酸中毒、肺水肿合并高钾血症、酸中毒、肺水肿ARFARF合并心力衰竭合并心力衰竭ARFARF合并脑水肿合并脑水肿ARFARF合并高分解代谢合并高分解代谢ARFARF合并合并ARDSARDS血流淌力学不稳定血流淌力学不稳定心脏外科手术后心脏外科手术后心肌梗死心肌梗死脓毒症脓毒症CR
3、RTCRRT的适应症的适应症2.2.慢性肾衰维持性血液透慢性肾衰维持性血液透急性肺水肿急性肺水肿血流淌力学不稳定血流淌力学不稳定3.3.少尿患者而又需要大量补液时少尿患者而又需要大量补液时全静脉养分全静脉养分各种药物治疗各种药物治疗CRRTCRRT的适应症的适应症4.4.慢性液体储留慢性液体储留肾性水肿肾性水肿腹水腹水5.5.酸碱和电解质紊乱酸碱和电解质紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒低钠血症低钠血症高钠血症高钠血症高钾血症高钾血症CRRTCRRT的适应症的适应症非肾脏非肾脏疾病疾病1.1.SIRSSIRS2.ARDS2.ARDS3.MODS3.MODS4.4.重重症急性胰
4、腺炎症急性胰腺炎5.5.挤压综合征挤压综合征6.6.心心肺旁路手术肺旁路手术7.7.慢性慢性心力衰竭心力衰竭8.8.代谢代谢障碍障碍9.9.乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒10.10.急性急性肿瘤溶解性综合症肿瘤溶解性综合症11.11.中毒中毒12.12.肝肝衰竭衰竭CRRTCRRT的适应症的适应症现代现代CRRTCRRT常用治疗模式常用治疗模式SCUFSCUFCVVH&HVHFCVVH&HVHFCVVHDCVVHDCVVHDFCVVHDFHPHPTPETPEAccessReturnEffluentHFSCUFSCUF：缓慢持续超滤缓慢持续超滤AccessReturnEffluentReplaceme
5、nt+CVVH CVVH 连续性静静脉血液滤过连续性静静脉血液滤过&HVHF HVHF 高容量血液滤过高容量血液滤过 CVVHD CVVHD 连续性静静脉血液透析连续性静静脉血液透析PS AccessReturnEffluentDialysateHF+S AccessReturnEffluentDialysateReplacementHFCVVHDFCVVHDF连续性静静脉血液透析滤过连续性静静脉血液透析滤过TPE(TPE(治疗性血浆替换治疗性血浆替换)新鲜血浆或血浆替代品废弃血浆CVVHDCVVHD以清除小分子为主（肌酐、尿素氮、高钾）CVVHCVVH以清除中、大分子为主（炎性介质）以及超滤
6、水分（心衰）血液灌流血液灌流清除蛋白结合率高的物质（中毒）血浆置换血浆置换自身免疫性疾病治疗模式的治疗模式的选择选择血管血管通路的选择通路的选择1.1.导管导管:双腔单针导管双腔单针导管 CAVHCAVH，双腔管内径，双腔管内径10-14F10-14F。CVVHCVVH，双腔管内径，双腔管内径11.5-13.5 F11.5-13.5 F。在试验中，这种导管的外形和尺寸是最好的 血流量血流量200,300,300,再循环率再循环率10102525，有时高达有时高达4040 双腔导管反向连接，双腔导管反向连接，明显增加再循环率，明显增加再循环率，显著降低血液净化显著降低血液净化效率。效率。2.2.
7、置管位置置管位置颈内静脉颈内静脉股静脉股静脉 应进入下腔静脉应进入下腔静脉,需需插入约插入约24cm24cm，甚至，甚至更长更长,短于短于20cm20cm再循再循环率很高环率很高锁骨下静脉锁骨下静脉(不推举不推举)穿刺针维护穿刺针维护1.1.启用：每次治疗前用空针吸尽导管内残存的血启用：每次治疗前用空针吸尽导管内残存的血液，再用生理盐水冲洗管道。液，再用生理盐水冲洗管道。管路的预充管路的预充预冲液的选择预冲液的选择依据患者病情及凝血状况选择预冲液依据患者病情及凝血状况选择预冲液1.1.有肝素：有肝素：0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液2023ml+2023ml+肝素肝素钠钠1 1支支12
8、50012500单位单位2.2.无肝素：无肝素：0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液2023ml+2023ml+肝素肝素钠钠0.50.5支支67506750单位单位预冲液、透析液、置换液的配制预冲液、透析液、置换液的配制1.1.严格执行无菌操作技术严格执行无菌操作技术2.2.超净台进展液体配制超净台进展液体配制预充要点预充要点1.1.静脉壶液面全满静脉壶液面全满2.2.动脉壶液面动脉壶液面1/2-2/31/2-2/3满满3.3.侧枝预充侧枝预充4.4.滤器位置垂直放置滤器位置垂直放置5.5.冲膜内：滤器动脉端在下冲膜内：滤器动脉端在下6.6.冲膜外：滤器动脉端在上冲膜外：滤器动脉端在上7.
9、7.5.5.滤器排气的留意事项滤器排气的留意事项闭路循环闭路循环时间：时间：3030分钟分钟目的：目的：1.1.检查管路的顺应性检查管路的顺应性 2.2.充分肝素化充分肝素化冲洗液的选择冲洗液的选择0.9%0.9%氯化钠氯化钠3000ml3000ml冲洗冲洗目的：将未结合的肝素钠冲洗洁净，以免肝素进目的：将未结合的肝素钠冲洗洁净，以免肝素进入患者体内影响患者的凝血功能。入患者体内影响患者的凝血功能。抗凝技术抗凝技术全身抗凝法全身抗凝法:一般肝素，低分子肝素一般肝素，低分子肝素局部抗凝法局部抗凝法:枸橼酸盐，体外肝素化枸橼酸盐，体外肝素化无肝素化无肝素化CBPCBP此外还有：前列环素或前列腺素此
10、外还有：前列环素或前列腺素E1,E1,甲磺甲磺酸萘莫司他等等酸萘莫司他等等全身抗凝法全身抗凝法肝素肝素1.1.先用肝素盐水预处理滤器。先用肝素盐水预处理滤器。2.2.0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液2023ml+2023ml+肝素钠肝素钠1 1支支3.3.目的在于排气和去除消毒剂，让肝素和滤器膜目的在于排气和去除消毒剂，让肝素和滤器膜结合肝素不能通过对流去除，因其携带阴电结合肝素不能通过对流去除，因其携带阴电荷可阻挡其通过滤器膜荷可阻挡其通过滤器膜4.4.做闭路循环做闭路循环30min-60min30min-60min5.5.滤器对肝素的吸附可很快到达饱和滤器对肝素的吸附可很快到达饱和
11、6.6.3.3000ml3.3000ml无肝素生理盐水冲洗无肝素生理盐水冲洗全身抗凝法全身抗凝法肝素肝素4.4.上述预处理后，经滤器前管路赐予上述预处理后，经滤器前管路赐予5-15U/kg5-15U/kg负荷量约负荷量约2-8mg2-8mg5.5.然后以然后以3-12U/kg/H3-12U/kg/H的速率持续经滤器前泵入。的速率持续经滤器前泵入。6.6.全部抗凝药物必需经滤器前给药全部抗凝药物必需经滤器前给药监测监测滤器前管路采血滤器前管路采血活化凝血时间活化凝血时间ACTACT：180-220s 180-220s 正常：正常：150-150-170s170s局部凝血活酶时间局部凝血活酶时间A
12、PTTAPTT：50-70s 50-70s 正常：正常：25-35s25-35s监测比照必需具有全都性。监测比照必需具有全都性。穿刺部位、检测指标、检测方法。穿刺部位、检测指标、检测方法。局部抗凝法局部抗凝法肝素肝素+鱼精蛋白鱼精蛋白预冲：方法同肝素全身抗凝预冲：方法同肝素全身抗凝起始量：起始量：5-10U/kg5-10U/kg维持量：滤器前维持量：滤器前 肝素肝素5-10U/kg5-10U/kg 滤器后鱼精蛋白中和。中和比例滤器后鱼精蛋白中和。中和比例1:11:1监测：滤器后监测：滤器后 ACT 200-250s APTT 50-70s ACT 200-250s APTT 50-70s 体内
13、体内ACTACT或或APTTAPTT正常正常优点优点:出血风险下降出血风险下降缺点：鱼精蛋白的副作用过敏、血栓缺点：鱼精蛋白的副作用过敏、血栓对鱼精蛋白过敏者禁用对鱼精蛋白过敏者禁用局部抗凝法局部抗凝法枸橼酸枸橼酸枸橼酸为什么能用于体外抗凝？枸橼酸为什么能用于体外抗凝？通过螯合反响降低血液中游离钙浓度，当钙浓度通过螯合反响降低血液中游离钙浓度，当钙浓度0.3mmol/L0.3mmol/L时，血液不凝。时，血液不凝。钙离子是人体内重要的电解质钙离子是人体内重要的电解质 心脏停搏、血液凝固、酶活性、神经细胞兴心脏停搏、血液凝固、酶活性、神经细胞兴奋性、肌肉收缩、腺体分泌、细胞运动等等。奋性、肌肉收
14、缩、腺体分泌、细胞运动等等。只允许体外体血钙，不能容忍体内低血钙。只允许体外体血钙，不能容忍体内低血钙。枸橼酸钙可以通过血滤去除。枸橼酸钙可以通过血滤去除。因此，枸橼酸抗凝可以在因此，枸橼酸抗凝可以在CRRTCRRT中应用中应用局部抗凝法局部抗凝法枸橼酸枸橼酸预冲：生理盐水预冲：生理盐水2L2L初始速度：初始速度：ACD-A CRRTACD-A CRRT血流速的血流速的2-2.5%2-2.5%220-250ml/h220-250ml/h钙补充速度：钙补充速度：10%Ca-GS ACD-A10%Ca-GS ACD-A速度的速度的6%6%10%CaCl ACD-A 10%CaCl ACD-A速度的
15、速度的2%2%监测：管路中滤器后静脉端离子钙维持在监测：管路中滤器后静脉端离子钙维持在外周血离子钙维持在外周血离子钙维持在监测频率：第一日监测频率：第一日 2h 2h一次一次 平稳后平稳后 4h 4h一次一次 以后以后6-86-8小时一次小时一次举例举例CRRTCRRT血流速度设为血流速度设为200ml200mlACD-AACD-A初始速度初始速度=200=200 2%2%6060 =240ml/h =240ml/hCa-GSCa-GS速度速度=240=240 6%6%=14.4ml/h =14.4ml/h4%枸橼酸钠速度的调整补充钙速度的调整置换液配方的根本原则CBP的主要目的去除溶质与毒素
16、调整水、电解质与酸碱平衡置换液配方的根本原则替代滤出液的有用成分与生理浓度相符维持内环境稳定置换液配方的调整目前局部医院自行配置置换液个体化配方,适应不同患者的需要成品置换液应用呈增加趋势显著削减护士工作量降低置换液污染的可能性从单一配方向多种配方转化置换液根底液也可自行调整置换液配方的组成 平衡盐溶液维持电解质稳定缓冲液调整酸碱平衡常使用的缓冲液 乳酸盐或碳酸氢盐缓冲液CRRT置换液的根本组成组成原则：应依据人体细胞外液电解质成分，再加上缓冲液进展配制，使其所含电解质与血浆电解质根本全都。成分种类成分浓度pH值渗透压置换液配方的组成置换液配方的组成 血浆浓度正常的物质钠、氯、糖配制浓度接近于
17、生理血浆水平血浆浓度低或不断消耗的物质碳酸氢根、钙、镁置换液浓度应高于生理浓度血浆浓度高或机体不断产生的物质钾离子置换液浓度通常应低于生理浓度置换液配方的组成中华人民共和国卫生部血液净化标准操作规程2023版1中推举常用置换液配方离子浓度如下mmol/l：钠135145、钾2.03.0、钙1.251.75、镁0.50.75、氯103110、碳酸氢盐30341陈香美主编.血液净化标准操作规程.北京：人民军医出版社，2023常用置换液配方第一组：生理盐水1000ml+10%氯化钙10ml 其次组：生理盐水1000ml+50%硫酸镁1.6ml 第三组：生理盐水1000ml 第四组：5%葡萄糖1000
18、ml+5%碳酸氢钠250ml 四组轮番输入最终离子浓度为：钠143.2mmol/l，氯110.4mmol/l，碳酸氢根34.9mmol/l，钙1.6mmol/l，镁0.76 mmol/l，葡萄糖59.2mmol/l另依据病情需要参与适量的10%氯化钾Port配方 常用置换液配方Port配方存在的主要问题糖浓度过高钠浓度较高可将1000ml生理盐水换为0.45%的盐水钠浓度可降低19 mmol/L护理工作量大每组液体量只有1L左右运用不便利常用置换液配方A液：生理盐水3000ml+5%葡萄糖1000ml+10%氯化钙10ml+50%硫酸镁1.6ml使用前参与适量的10%氯化钾B液5%碳酸氢钠25
19、0ml改进Port配方A液与B液经同一通道同步输入B液不参与A液常用置换液配方离子浓度与Port配方全都存在高糖及高钠问题解决了频繁换液加大护理工作量的问题虽然A液与B液不直接混合，但由同一通道同步输入时，局部管路仍可消逝不同程度的白色细颗粒状碳酸钙沉淀常用置换液配方A液生理盐水3000ml+5%葡萄糖170ml+注射用水820ml+10%氯化钙6.4ml+50%硫酸镁1.6ml使用前参与适量的10%氯化钾B液：5%碳酸氢钠250ml南京军区南京总医院配方A液与B液经不同通道同步输入常用置换液配方最终离子浓度钠140mmol/l，氯110mmol/l碳酸氢根35mmol/l钙1.02mmol/
20、l，镁 0.76mmol/l葡萄糖10.1mmol/l高糖及高钠问题改善解决了离子沉淀问题 常用置换液配方A液生理盐水3000ml+注射用水1000ml+10%葡萄糖酸钙20ml+25%硫酸镁2ml使用前参与适量的15%氯化钾B液5%碳酸氢钠200ml北京朝阳医院SICU曾用无糖配方A液与B液经不同通道同步输入监测血糖，按需经其它路径补充葡萄糖常用置换液配方最终离子浓度钠137.6mmol/l，氯109.4mmol/l碳酸氢根28.2mmol/l钙1.01mmol/l，镁 0.5mmol/l配方特点配方各离子浓度符合生理要求不含糖丧失的糖经胃肠道或静脉补充有利于血糖把握自行配置置换液的缺点置换
21、液直接输入血液，无菌要求高目前尚无置换液细菌及内毒素含量标准多参考输液生产的标准治疗过程中患者消逝肌颤、畏寒等病症需立刻更换置换液对剩余液体行细菌学检查目前我国大多数医院自行配置置换液加大了工作量安全得不到保障成品置换液的优势CRRT置换液标准化安全性好避开人工配置的污染可以保存1年依据患者需要赐予不同配方的置换液使用根底置换液可以按需添加电解质碳酸氢钠可以按需经另外静脉通道赐予显著降低人力本钱节省费用透析液通过透析器的半透膜与血液进展透析治疗，透析液通过透析器的半透膜与血液进展透析治疗，不直接接不直接接 触血液触血液透析液归属于医疗器械治理范畴透析液归属于医疗器械治理范畴 置换液直接进入血液
22、后通过血滤器进展滤过治疗置换液直接进入血液后通过血滤器进展滤过治疗 -静脉输液类，制造工艺以及质量要求远高于透静脉输液类，制造工艺以及质量要求远高于透析液析液置换液归属于药品治理范畴置换液归属于药品治理范畴CRRTCRRT治疗中透析液与置换液的区分治疗中透析液与置换液的区分置换液属于静脉输注药物；临床上使用冲洗液进展置换液的配置用于治疗，-冲洗液法定用途不同于静脉输注药物，存在严峻的医疗安全隐患 -严峻违反药品治理法和执业医师法等相关法规，担当巨大的医疗纠纷法律风险与责任。承受冲洗用途的氯化钠溶液注射液进展置换液的配置明显属于违规行为！CRRTCRRT治疗中置换液与冲洗液的区分治疗中置换液与冲
23、洗液的区分血液滤过置换根底液血液滤过置换根底液 本品仅为根底液，治疗本品仅为根底液，治疗时须与时须与 碳酸氢钠注射液碳酸氢钠注射液联合使用。联合使用。本品中不含钾离子，有本品中不含钾离子，有利于降低病理状态下过利于降低病理状态下过高的钾离子水平，维持高的钾离子水平，维持正常血钾浓度，使用时正常血钾浓度，使用时需监测病人的血钾状况需监测病人的血钾状况进展调整进展调整 组分标示量（mmol/L)标示量(mg/ml)无水葡萄糖 10.6 1.91 氯离子 118 4.18 镁离子 0.797 0.0194 钙离子 1.60 0.0639 钠离子 113 2.60血液滤过置换根底液使用方法血液滤过置换
24、根底液使用方法 本品4000ml协作5%碳酸氢钠250ml注射液同时使用时的各组分浓度：如：希望将钾离子浓度调整到3.5mmol/L，则需要向本品中参与10%的氯化钾注射液3.50.335=10.4ml 用量：依据临床状况调整，一般用量为用量：依据临床状况调整，一般用量为2-4L/小时，体重较大者或小时，体重较大者或病情严峻者须加大剂量；病情严峻者须加大剂量；组分 浓度（mmol/L)无水葡萄糖 10 氯离子 110 镁离子 0.75 钙离子 1.50 钠离子 141 碳酸盐 35 钾离子每加入10%10%（15%15%）氯化钾注射液1ml1ml，钾离子浓度提高0.3350.335（0.473
25、0.473）mmolmmol/L置换液的输入：前稀释，后稀释 前稀释前稀释(predilution)(predilution)：置换液输入点在滤器前的置换液输入点在滤器前的动脉管路。动脉管路。优点是削减滤器凝血，超优点是削减滤器凝血，超滤率大滤率大 缺点是经过滤器的血液被缺点是经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加稀释，置换液用量需增加15%15%。出血倾向的病人，削减抗出血倾向的病人，削减抗凝剂用量。凝剂用量。后稀释后稀释(postdilution(postdilution置换液在滤器后静脉管路输置换液在滤器后静脉管路输入。入。优点是无血液稀释，可以削优点是无血液稀释，可以削减置换液量，溶质
26、去除率减置换液量，溶质去除率高。高。缺点是可能增加凝血危急。缺点是可能增加凝血危急。CRRT压力监测PAPBEPVPDPFDTMPPA 动脉压为血泵前压力血泵转动抽吸血液产生通常为负压主要反响血管通路能够供给的血流量和血泵转动速度的关系血流量缺乏，负值增大一般动静脉瘘时，会消逝正值通过血管通路产生正值，除外机器测量问题后，需要检查导管的放置问题PBE 滤器前压为体外循环压力最高处血泵流量、滤器阻力、血管通路静脉端阻力相关压力值上升可能 血流量增加 滤器凝血或者空心纤维堵塞 回路静脉堵塞也是净化过程中的安全指标过高会导致接头崩裂，失血，滤器裂开超过报警界限，需要人为处理，降低压力 PV 静脉压为
27、血液流回体内的压力通常为正值主要反响静脉入口通畅与否消逝负值 血流量过小 滤器位置高于心脏水平很多 患者中心经脉压很低根本通过增加血流量可以改善PD 废液压分为两个局部一是小局部血流压力通过超滤液体传导产生，正值二是超滤液泵产生，负值消逝大的负值 滤器凝血严峻 超滤率过大 PFD 滤器压力降PBE PV为计算值压力凹凸与滤器阻力和血流速度有关血流速度增加，PFD 增加血流速度确定时，PFD 反响了滤器凝血状况 TMP 跨膜压计算值，PBEPV/2 -PD主要反响滤器要完成目前设定的超滤率所需要的压力血泵对血流的挤压超滤液泵的抽吸作用TMP过大 滤器凝血 超滤率过大，超过了滤器的性能CRRT 的
28、并发症临床并发症：临床并发症：出血：血液通路建立与拔除，抗出血：血液通路建立与拔除，抗凝；凝；血栓；血栓；感染和败血症；感染和败血症；生物不相容性和过敏反响；生物不相容性和过敏反响；低温；低温；养分丧失；养分丧失；血液净化不充分；血液净化不充分；低血压，低血容量。低血压，低血容量。技术并发症技术并发症血液通路不畅；血液通路不畅；血流下降和体外循环凝血；血流下降和体外循环凝血；管路连接不良；管路连接不良；气栓；气栓；滤器功能丧失；滤器功能丧失；液体和电解质失衡。液体和电解质失衡。CRRT的并发症 置换液污染置换液污染 置换液输入量大，污染时机多，故有置换液输入量大，污染时机多，故有可能发生败血症
29、，有一报告可能发生败血症，有一报告800800人次血滤中有两例人次血滤中有两例因液体污染发生败血症而死亡。因液体污染发生败血症而死亡。氨基酸与蛋白质丧失氨基酸与蛋白质丧失 氨基酸平均分子量为氨基酸平均分子量为140daltons140daltons，StreicherStreicher测出每次血滤治疗平均丧测出每次血滤治疗平均丧失失5 56g6g氨基酸，蛋白质丧失量各家报告不一，氨基酸，蛋白质丧失量各家报告不一，3 314g14g之间，也有为之间，也有为2 24g4g。激素丧失激素丧失 滤液中觉察有胃泌素、胰岛素、抑胃泌滤液中觉察有胃泌素、胰岛素、抑胃泌素、生长激素刺激素素、生长激素刺激素B B和甲状旁腺素，但对血浆和甲状旁腺素，但对血浆浓度影响不大。可能是血滤时可去除激素降解产浓度影响不大。可能是血滤时可去除激素降解产物，这些降解产物是干扰激素生物活性的物质。物，这些降解产物是干扰激素生物活性的物质。血压下降血压下降 主要是液体平衡把握不好，脱水速度过主要是液体平衡把握不好，脱水速度过快所致。快所致。感谢！感谢！