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1、ICU ICU CRRTCRRT的质量如何控制？的质量如何控制？提 要什么是质量控制？ 123为什么要质量控制？ 4 ICU，CRRT如何质量控制?结语 质量质量说文解字，说文解字，“质量质量”二字均二字均为会意字。为会意字。“质质”从斤，会以财从斤，会以财物相抵之意，即抵押，生动表现物相抵之意，即抵押，生动表现出古人日常物物交换的场景。由出古人日常物物交换的场景。由于相抵之物需要各取所需，品质于相抵之物需要各取所需，品质与价值对等，所以进一步引申为与价值对等，所以进一步引申为物品的优劣、质量。物品的优劣、质量。“量量”，其本意为量器，引申为其本意为量器，引申为对物体数量数目的衡量。对物体数量
2、数目的衡量。“质质”与与“量量”合在一起即为对合在一起即为对物品品质的衡量之意。物品品质的衡量之意。控制控制 辞海辞海v掌握住不使任意活动或越出范围。掌握住不使任意活动或越出范围。v使处于自己的占有、管理或影响之下。使处于自己的占有、管理或影响之下。什么是质量控制什么是质量控制？v为达到为达到质量要求质量要求所采取的作业技术和活动所采取的作业技术和活动称为质量控制。称为质量控制。v质量控制是为了通过监视质量形成过程，质量控制是为了通过监视质量形成过程，消除消除质量环质量环上所有阶段引起不合格或不满上所有阶段引起不合格或不满意效果的因素意效果的因素，以达到质量要求以达到质量要求。 vCRRTCR
3、RT质量控制质量控制目的保证患者安全目的保证患者安全提 要什么是质量控制？ 123为什么要质量控制？ 4 ICU，CRRT如何质量控制?结语 为什么要质量控制为什么要质量控制？v以病人为中心以病人为中心, ,降低住院患者的各种风险降低住院患者的各种风险, ,维护病人安全维护病人安全. .v及时及时, ,有效有效, ,高效的进行医疗护理操工作高效的进行医疗护理操工作, ,持持续有效提高医疗质量续有效提高医疗质量. .1960，Scribner 首次提出这个概念1977，Kramer CAVH首先用于临床ICU1979 ， Bambauer-Bishoff提出CVVH，并逐渐取代CAVH1980，
4、Paganini提出SCUF1987，Uldall提出CVVHD1992，HV-CVVH被提出21世纪，枸橼酸抗凝开始被广泛使用CRRTCRRT的发展史的发展史CRRT临床的关注临床的关注 AKI 患者 多脏器支持患者适应症适应症 CVVH，HV-CVVH CVVHDF 其他治疗模式治疗模式 20 25ml/kg/hrCRRTCRRT剂量剂量( (流出液量流出液量) ) 全身抗凝肝素，低分子肝素 局部抗凝枸橼酸钠 无抗凝生理盐水抗凝治疗抗凝治疗CRRTCRRT现状调查现状调查v常用抗凝剂肝素常用抗凝剂肝素42.9%42.9%、枸橼酸、枸橼酸9.9%9.9%、甲磺酸、甲磺酸萘莫司他萘莫司他6.1
5、%6.1%、低分子肝素、低分子肝素4.4%4.4%。v常见并发症为低血压常见并发症为低血压19%19%，心律失常，心律失常4.3%4.3%，出，出血血3.3%3.3%，其中应用低分子肝素者出血为，其中应用低分子肝素者出血为11.4%11.4%v医院死亡率为医院死亡率为63.8%63.8%，存活者中有，存活者中有85.5%85.5%肾功肾功能恢复能恢复生存率及生存质量与发达国家差距的原因？生存率及生存质量与发达国家差距的原因？ v缺乏规范化管理及质量控制的标准、检查及监控缺乏规范化管理及质量控制的标准、检查及监控措施措施v在提高病人生存率在提高病人生存率, , 改善生活质量上改善生活质量上v缺乏
6、以循证医学为基础的科学诊断治疗缺乏以循证医学为基础的科学诊断治疗v缺乏全方位管理及持续质量改进（缺乏全方位管理及持续质量改进（Continuous Continuous Quality Improvement,CQI)Quality Improvement,CQI)的意识的意识 因此必须尽早建立质量管理规范因此必须尽早建立质量管理规范v 19821982年美国批准了由年美国批准了由Association for the Association for the Advancement of Medical Instrumentation Advancement of Medical Instru
7、mentation （AAMIAAMI）起草的关于血液透析的国家标准，内容涉及透析液起草的关于血液透析的国家标准，内容涉及透析液（透析用水、浓缩液、透析液）、水处理设备、血液（透析用水、浓缩液、透析液）、水处理设备、血液透析设备、透析器及其复用等一系列问题，之后不断透析设备、透析器及其复用等一系列问题，之后不断更新、修改更新、修改v 各国均建立了自己的标准各国均建立了自己的标准v 20052005年年, ,卫生部委托中华医学会制定的卫生部委托中华医学会制定的血液透析器复用操血液透析器复用操作规范作规范 v 20072007年年1111月月, ,中国医院协会血液净化中心管理分会于下发了中国医院协
8、会血液净化中心管理分会于下发了血液透析质量控制管理规范（草案）血液透析质量控制管理规范（草案）v 20092009年年, ,卫生部下发了卫生部下发了血液透析室建设与管理指南血液透析室建设与管理指南征求征求意见稿意见稿v 20102010年年1 1月月, ,中国医院协会血液净化中心管理分会于下发了中国医院协会血液净化中心管理分会于下发了血液透析质量控制和管理指导原则血液透析质量控制和管理指导原则v v 血液透析质量管理规范建立的历史血液透析质量管理规范建立的历史v 20102010年年1 1月月, ,卫生部医管司下发了卫生部医管司下发了 血液净化操作规程（血液净化操作规程（20102010版）版
9、）v 为建立科学的、切实可行的血液透析质量控制和考核奠定了基础为建立科学的、切实可行的血液透析质量控制和考核奠定了基础vCRRT?CRRT?v ICUICU中血液净化应用指南中血液净化应用指南 中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会 v v 20132013年浙江省年浙江省ICUICU质控中心质控检查质控中心质控检查 重症医学科连续肾脏替代治疗技术（重症医学科连续肾脏替代治疗技术（CRRTCRRT）安全质量管理专）安全质量管理专项检查项检查建立建立CRRTCRRT质量管理规范质量管理规范提 要什么是质量控制？ 123为什么要质量控制？ 4 ICU，CRRT如何质量控制?结语 建立规范诊疗
10、流程建立规范诊疗流程严格遵守：n诊疗技术规范n操作规程n诊疗指南规范流程严格掌握：n适应证n禁忌证 加强对开展加强对开展CRRTCRRT单位的质量控制单位的质量控制v狠抓三个环节狠抓三个环节v置换液置换液的质量的质量v病历档案的管理病历档案的管理v控制经血源等途径传染疾病控制经血源等途径传染疾病 置换液的质量置换液的质量v这是我国开展这是我国开展CRRTCRRT单位管理中一个薄弱环节单位管理中一个薄弱环节v由于收费因素，相当数量的由于收费因素，相当数量的置换液自配，置换液自配，不能定不能定期进行透析液的检测期进行透析液的检测v置换液置换液配制不合格配制不合格, ,导致病人各种并发症的发生导致病
11、人各种并发症的发生, ,增加死亡率增加死亡率CRRTCRRT质量控制质量控制CRRT质量控制治疗前的评估治疗前的告知治疗中的规范化治疗后的记录及评估应急预案及持续质量改进CRRTCRRT质量控制质量控制CRRT质量控制治疗前的评估治疗前的告知治疗中的规范化治疗后的记录及评估应急预案及持续质量改进治疗前评估患者治疗前评估患者选择合适的治疗对象，以保证选择合适的治疗对象，以保证CRRT CRRT 的有效性及安全性。的有效性及安全性。患者是否需要患者是否需要CRRTCRRT治疗应由有资质的治疗应由有资质的ICU ICU 医师决定。医师决定。ICU ICU 医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。医师负
12、责患者的筛选、治疗方案的确定等。血液净化标准操作规程（2010 版）ICU中血液净化应用指南v 推荐意见推荐意见8 急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。治疗。D级级v 推荐意见推荐意见9 HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于量不低于45ml/kg/h。D级级v 推荐意见推荐意见12 适合非手术治疗的适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液患者宜尽早接受血液滤过。滤过。C级级v 推荐意见推荐意见13 SVVH和和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗。治疗。C级级v 推荐意见推荐意见15
13、顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。B级级v 推荐意见推荐意见16横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。C级级 创伤病人早期应用创伤病人早期应用CVVH有临床意义有临床意义 心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早 高钠和低钠血症均可接受高钠和低钠血症均可接受RRT治疗，但时机难定治疗，但时机难定 中毒中毒 无推荐意见无推荐意见ICU中血液净化应用指南何时开始何时开始CRRTCRRT？v 目前没有统一的标准：目前没有统一的标准：“时间时间”、指标等均不、指标等均不统一。统一。v Getting
14、Getting等报道：早期开始（等报道：早期开始（BUN 42.6mg/dlBUN 42.6mg/dl）比晚期（比晚期（BUN 94.5mg/dlBUN 94.5mg/dl）生存率高（）生存率高（39%-39%-20%20%）Intensive Care Med 1999;25:805-813.应用应用CRRTCRRT模式选择模式选择 临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRTCRRT模式及设定参数。模式及设定参数。SCUFSCUF和和CVVHCVVH用于清除过多液体为主的治疗用于清除过多液体为主的治疗CVVHDCVVHD用于高分解代谢
15、需要清除大量小分子溶质的患者用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者CHFDCHFD适用于适用于ARFARF伴高分解代谢者伴高分解代谢者CVVHDFCVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者CPFACPFA主要用于去除内毒素及炎症介质。主要用于去除内毒素及炎症介质。血液净化标准操作规程（2010 版）还包括还包括v治疗剂量治疗剂量? ?v 30ml/kg? 60ml/Kg?30ml/kg? 60ml/Kg?v抗凝方法抗凝方法? ?v 无肝素无肝素? ?低分子低分子? ?枸橼酸？等枸橼酸？等v置换液配方置换液配方? ?v 成品？成品？ 碳酸氢盐？乳酸盐
16、？电解质配比？葡萄糖？碳酸氢盐？乳酸盐？电解质配比？葡萄糖？v滤器选择滤器选择? ?CRRT治疗治疗剂量剂量30CRRT治治疗剂量的最佳实践范围疗剂量的最佳实践范围31CRRTCRRT质量控制质量控制CRRT质量控制治疗前的评估治疗前的告知治疗中的规范化治疗后的记录及评估应急预案及持续质量改进CRRTCRRT前规范告知制度前规范告知制度可能并发症治疗目的预防措施方式选择风险CRRTCRRT质量控制质量控制CRRT质量控制治疗前的评估治疗前的告知治疗中的规范化治疗后的记录及评估应急预案及持续质量改进建立规范诊疗流程建立规范诊疗流程严格遵守：n诊疗技术规范n操作规程n诊疗指南规范流程严格掌握：n适
17、应证n禁忌证CRRTCRRT规范化治疗规范化治疗CRBSI的预防1出入量管理2凝血功能监测3电解质酸碱平衡的监测4及时处理各种报警故障5CRRTCRRT规范化治疗规范化治疗CRBSI的预防1出入量管理2凝血功能监测3电解质酸碱平衡的监测4及时处理各种报警故障5CRBSICRBSI的预防的预防CRBSICRBSI的预防的预防v导管感染的四个途径导管感染的四个途径CRBSI的预防的预防中心静脉导管置管经过培训的人员严格的手卫生,无菌操作最大范围的无菌单皮肤消毒新技术下操作(超声)CRBSICRBSI的预防的预防置换液配置经过培训的人员进行严格的手卫生,无菌操作使用成品液现配现用配置好的置换液的存放
18、CRBSICRBSI的预防的预防管路的安装与连接经过培训的人员进行严格的手卫生,无菌操作管路连接紧密与导管连接的紧密连接时的大无菌范围预冲管路的密闭严格的手卫生,无菌操作CRBSI的预防的预防CRRT过程的管理经过培训的人员进行严格的手卫生,无菌操作保证CRRT过程的管路做好导管穿刺部位护理定期感染知识进行培训CRBSICRBSI的预防的预防CRRT治疗中的管理经过培训的人员进行严格的手卫生,无菌操作管路连接紧密与导管连接的紧密连接时的大无菌范围预冲管路的密闭严格的手卫生,无菌操作CRBSI的预防人手无密CRRTCRRT规范化治疗规范化治疗CRBSI的预防1出入量管理2凝血功能监测3电解质酸碱
19、平衡的监测4及时处理各种报警故障5出入量管理出入量管理知晓常规剂量v重症患者重症患者RRTRRT过程中易发生血流动力学不稳过程中易发生血流动力学不稳定，特别是定，特别是IHDIHD治疗时发生率更高。治疗时发生率更高。CRRTCRRT过过程中，平均动脉压程中，平均动脉压 (MAP)(MAP)和全身血管阻力和全身血管阻力可逐渐升高，同时也允许第三间隙的液体可逐渐升高，同时也允许第三间隙的液体缓慢转移回血液循环，从而保持正常的前缓慢转移回血液循环，从而保持正常的前负荷。重症患者常伴有体液潴留而需负水负荷。重症患者常伴有体液潴留而需负水平衡，但是在负水平衡开始过程中必需密平衡，但是在负水平衡开始过程中
20、必需密切监测血流动力学，防止引发医源性有效切监测血流动力学，防止引发医源性有效容量缺乏导致组织器官的低灌注。容量缺乏导致组织器官的低灌注。v一般需要持续监测神志、心率（律）、血一般需要持续监测神志、心率（律）、血压、压、CVPCVP、每小时尿量等临床指标，严重、每小时尿量等临床指标，严重SIRS/SepsisSIRS/Sepsis，伴血流动力学不稳定者，伴血流动力学不稳定者CRRTCRRT全过程需血流动力学监测，以便及时给予全过程需血流动力学监测，以便及时给予相应处理。相应处理。CRRTCRRT规范化治疗规范化治疗CRBSI的预防1出入量管理2凝血功能监测3电解质酸碱平衡的监测4及时处理各种报
21、警故障5凝血功能监测凝血功能监测vC CRRTRRT应用抗凝剂时易发生出血。应密切观应用抗凝剂时易发生出血。应密切观察患者皮肤粘膜出血点、伤口和穿刺点渗察患者皮肤粘膜出血点、伤口和穿刺点渗血情况、以及胃液、尿液、引流液和大便血情况、以及胃液、尿液、引流液和大便颜色等。颜色等。v定期行凝血的化验检查，以便及时调整抗定期行凝血的化验检查，以便及时调整抗凝方案和发现凝方案和发现HITHIT综合征。综合征。vC CRRTRRT过程中凝血发生动态变化而需检测：过程中凝血发生动态变化而需检测：抗凝剂、抗凝剂、HITHIT、无抗凝后凝血恢复、无抗凝后凝血恢复ICU中血液净化应用指南v对于第一次进行血液净化的
22、患者，推荐进行血液对于第一次进行血液净化的患者，推荐进行血液净化治疗前、治疗过程中和结束后的全面凝血状净化治疗前、治疗过程中和结束后的全面凝血状态监测，以确立合适的抗凝剂种类和剂量态监测，以确立合适的抗凝剂种类和剂量v血液净化过程中凝血状态的监测，需要同时采集血液净化过程中凝血状态的监测，需要同时采集血液净化管路动、静脉端血样进行凝血指标的检血液净化管路动、静脉端血样进行凝血指标的检测，两者结合才能全面地判断血液透析过程中的测，两者结合才能全面地判断血液透析过程中的凝血状态。凝血状态。v 血液净化操作规程（2010版）v 1、肝素肝素 ACTACT；也可采用；也可采用APTTAPTT。ACT/
23、APTT ACT/APTT 维持于治疗维持于治疗前的前的1.51.52.5 2.5 倍。倍。 v 2 2、低分子肝素、低分子肝素 采用抗凝血因子采用抗凝血因子a a 活性进行监测。活性进行监测。建议无出血倾向维持在建议无出血倾向维持在5005001000 U/L1000 U/L，伴有出血倾向维，伴有出血倾向维持在持在200200400 U/L400 U/L。v 3 3、枸橼酸钠、枸橼酸钠 监测滤器后和患者体内游离钙离子浓度；监测滤器后和患者体内游离钙离子浓度；也可监测活化凝血时间（也可监测活化凝血时间（ACTACT）或部份凝血活酶时间）或部份凝血活酶时间（APTTAPTT），），ACT ACT
24、 或或APTT APTT 维持于治疗前的维持于治疗前的1.51.52.5 2.5 倍，倍，v 4 4、阿加曲班、阿加曲班 可采用部份凝血活酶时间（可采用部份凝血活酶时间（APTTAPTT）进）进行监测。行监测。APTT APTT 维持于治疗前的维持于治疗前的1.51.52.5 2.5 倍，倍，。 血液净化操作规程（2010版）CRRTCRRT规范化治疗规范化治疗CRBSI的预防1出入量管理2凝血功能监测3电解质酸碱平衡的监测4及时处理各种报警故障5电电解质酸碱平衡的监测解质酸碱平衡的监测vC CRRTRRT过程中可能出现电解质、酸碱紊乱，过程中可能出现电解质、酸碱紊乱，应定期监测。重症患者本身
25、常存在应激性应定期监测。重症患者本身常存在应激性血糖升高，在应用高糖配方的超滤液或透血糖升高，在应用高糖配方的超滤液或透析液时更易发生高血糖。而一项回顾性研析液时更易发生高血糖。而一项回顾性研究表明，采用碳酸氢钠配方进行血滤治疗究表明，采用碳酸氢钠配方进行血滤治疗时可出现低血糖，因此，应根据需要选择时可出现低血糖，因此，应根据需要选择恰当的血糖监测和控制方案。恰当的血糖监测和控制方案。v过程：纠正不过急过程：纠正不过急v 定期监测，时间？定期监测，时间？v目标：维持内环境稳态目标：维持内环境稳态 及时处理各种报警故障及时处理各种报警故障v加强人员培训，定期进行加强人员培训，定期进行CRRTCR
26、RT操作培训。操作培训。CRRTCRRT质量控制质量控制CRRT质量控制治疗前的评估治疗前的告知治疗中的规范化治疗后的记录及评估应急预案及持续质量改进CRRTCRRT中健全患者医疗记录中健全患者医疗记录CRRTCRRT医疗记录医疗记录包括：包括：首次CRRT使用记录CRRT记录病程记录体现各种监测记录用药记录l评估：使用指征，禁忌症，治疗剂量，抗凝方式、通道等。l穿刺记录。l过程记录：各种指标变化，治疗方案的改变等。l并发症相关记录及处理措施l病程中治疗药物使用方法的改变等，CRRTCRRT质量控制质量控制CRRT质量控制治疗前的评估治疗前的告知治疗中的规范化治疗后的记录及评估应急预案及持续质
27、量改进火警停电停水管理脱离凝血CRRT机故障应急预案CRRT时建立应急预案透析器破膜感染暴发 坚持持续性质量改进坚持持续性质量改进v 持续质量改进（持续质量改进（Continuous quality improvementContinuous quality improvement，CQICQI）既是一种管理的哲学理念，又是一套系统的管理）既是一种管理的哲学理念，又是一套系统的管理方法方法v 上世纪上世纪8080至至9090年代，年代，CQICQI的实践几乎普及到西方发达国的实践几乎普及到西方发达国家的所有医疗机构，国外很多中心通过家的所有医疗机构，国外很多中心通过CQICQI的方法改善的方法
28、改善病人预后，降低医疗费用病人预后，降低医疗费用v CQICQI是是CRRTCRRT质量控制和改进中心义不容辞的任务质量控制和改进中心义不容辞的任务 坚持持续性质量改进坚持持续性质量改进v 作为每一个开展作为每一个开展CRRTCRRT单位，应该如何做好单位，应该如何做好CQICQIv 了解每一个病人及总体的医疗情况（各种并发症的了解每一个病人及总体的医疗情况（各种并发症的控制及其用药）控制及其用药）v 分析存在的问题及其原因，制定切实可行的措施分析存在的问题及其原因，制定切实可行的措施v 实施改进措施实施改进措施, ,进行再评价进行再评价提 要什么是质量控制？ 123为什么要质量控制？ 4 I
29、CU CRRT如何质量控制?结语 质量控制应行制度化管理质量控制应行制度化管理v工作人员管理制度工作人员管理制度v收费管理制度收费管理制度v安全管理制定安全管理制定v设备维修保养制度设备维修保养制度v感染管理制度感染管理制度v质量控制制度质量控制制度v血液净化耗材使用规范血液净化耗材使用规范v 随着随着CRRTCRRT技术的日益成熟，对其治疗理念和目标均发技术的日益成熟，对其治疗理念和目标均发生了很大的变化生了很大的变化v 研究新技术、有效防治并发症，是提高存活率的基础研究新技术、有效防治并发症，是提高存活率的基础v 我国我国CRRTCRRT技术水平远较西方国家低，需要全社会和医技术水平远较西方国家低，需要全社会和医护人员的共同奋斗护人员的共同奋斗v 从不规范走向规范化从不规范走向规范化