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1、一例一例CRRT病人病人 的护理查房的护理查房定义定义 原理原理 适应症适应症病史简介病史简介护理诊断护理诊断护理措施护理措施总结总结目录连续性血液净化（CRRT）的概念 CRRT是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。它包含了所有连续性地清除溶质，对脏器功能起支持作称。它包含了所有连续性地清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术。持续治疗时间可达用的各种血液净化技术。持续治疗时间可达12-4812-48小时甚至小时甚至更长时间，更强调更长时间，更强调“连续性连续性”和和“净化净化”的重要，比间断的的重要，比间断的血液透析更接近肾脏的
2、作用，从而更符合生理状态。血液透析更接近肾脏的作用，从而更符合生理状态。南京军区总医院将南京军区总医院将CRRT更名为更名为CBP半个世纪前半个世纪前1977年年1995年年2000年年Kramer 将血液滤过将血液滤过引入血液透析领域引入血液透析领域 血液透析应用于血液透析应用于临床急慢性肾衰临床急慢性肾衰在美国加利福尼亚圣地亚哥举办在美国加利福尼亚圣地亚哥举办第一届第一届CRRT会议，对会议，对CRRT定定义、分类、命名达成一致义、分类、命名达成一致连续性血液净化连续性血液净化（CRRT）的发展的发展血液净化（血液净化（CBP）的治疗模式的治疗模式 连续肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗CRRT
3、CRRT：（连续静静脉血液滤过：（连续静静脉血液滤过CVVHCVVH、连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析CVVHDCVVHD、连续静静脉血液透析滤过、连续静静脉血液透析滤过CVVHDFCVVHDF）血浆置换血浆置换TPETPE血液灌流血液灌流HPHP血浆滤过吸附血浆滤过吸附CPFACPFA免疫吸附免疫吸附人工肝人工肝MARSMARSCBP的溶质清除机制的溶质清除机制对流(convection)弥散(diffusion)吸附(adsorption)对对流流作作用用的的原原理理跨膜压跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差半透膜两侧的压力差溶质的移动溶质的移动 随溶剂移动随溶剂移动 从压力高的一侧向
4、压力低从压力高的一侧向压力低 的一侧的一侧弥散作用的原理弥散作用的原理半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质的移动从浓度高的一侧向浓度低的一侧浓度差消失时溶质的移动停止吸附作用的原理吸附作用的原理膜对溶质的吸附能力膜对溶质的吸附能力l 疏水性疏水性l 多孔结构多孔结构l 膜面积膜面积血液灌流血液灌流 血液灌流是指血液借助体外循环，通过具有广谱解毒剂的血液灌流是指血液借助体外循环，通过具有广谱解毒剂的吸附装置，清除血液中外源性或內源性毒物，达到净化血吸附装置，清除血液中外源性或內源性毒物，达到净化血液的一种治疗方法液的一种治疗方法CRRT几几种种常常用用方方式式的的比比较较 方式 原理 补充液体 清除物质
5、 CVVH 对流为主 置换液(分 小、中、大分子物质 压力梯度(TMP)前、后稀 (水溶性)为驱动力 释法)CVVHD 弥散为主 透析液 小分子物质(水溶性)浓度梯度 (同置换液成分）为驱动力 CVVHDF 对流+弥散 透析液 大、中、小分子物质清除能力 置换液 CVVHD+CVVH血液灌流血液灌流 吸附？各种血液净化技术清除物质的范围各种血液净化技术清除物质的范围中中分分子子大大分分子子小小分分子子血脂血脂蛋白蛋白 免疫球蛋白（免疫球蛋白（IgG/M/A）免疫复合物免疫复合物 白蛋白白蛋白 内毒素内毒素 细胞因子细胞因子 炎症介质炎症介质化学中毒化学中毒胆红素胆红素VitBunCr糖糖电解质
6、电解质水分水分血血透透血血滤滤灌灌流流血血浆浆置置换换什么是什么是 CRRT?C Continuous ontinuous R Renal enal R Replacement eplacement T Therapyherapy连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT）是缓慢、连续排除水分，模拟）是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重除细胞因子，从而改善危重A
7、RFARF患者的预后。目前全世界有患者的预后。目前全世界有3030的患者在实施的患者在实施CRRTCRRT治疗，其中最常用的方法是治疗，其中最常用的方法是CVVHCVVH。不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段8,000CRRT:连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过CVVH、连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析CVVHD、连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过CVVHDF连连续续性性血血液液滤滤过过(C CV VV VH H)heparinAVUFBLDRhigh-fluxCVVH时，每小时从病人滤出的液体大部分被置换液置
8、换，时，每小时从病人滤出的液体大部分被置换液置换，可达到对溶质的连续性清除并提供营养支持。可达到对溶质的连续性清除并提供营养支持。CRRTCRRT适应症适应症肾脏适应症：肾脏适应症：急性肾损伤合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡急性肾损伤合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡急性肾衰合并心力衰竭、肺水肿急性肾衰合并心力衰竭、肺水肿急性肾衰伴脑水肿急性肾衰伴脑水肿 急性肾衰伴高分解代谢急性肾衰伴高分解代谢急性肾衰伴急性肾衰伴ARDS ARDS 尿毒症症状加重尿毒症症状加重非肾脏疾病的适应症：非肾脏疾病的适应症：多器官功能衰竭多器官功能衰竭MODS MODS 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征ARDSAR
9、DS创伤或挤压综合征创伤或挤压综合征 脓毒血症或败血症性休克脓毒血症或败血症性休克药物或毒物中毒药物或毒物中毒 慢性心力衰竭。慢性心力衰竭。肝性脑病肝性脑病 乳酸酸中毒乳酸酸中毒急性溶血急性溶血 急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎严重液体潴留或需要大量补液严重液体潴留或需要大量补液 肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征过高热等过高热等CRRTCRRT禁忌症禁忌症无绝对的禁忌症，但下列情况应慎用：无绝对的禁忌症，但下列情况应慎用：颅内出血或颅内压升高颅内出血或颅内压升高药物难以纠正的严重休克药物难以纠正的严重休克严重心肌病变并有难治性心力衰竭严重心肌病变并有难治性心力衰竭活动性出血及严重凝血功能障碍活动性出血
10、及严重凝血功能障碍无法建立合适的血管通路无法建立合适的血管通路病病情情介介绍绍姓名:王治民性别:男 年龄:70 婚姻:已婚民族:汉 籍贯:陕西入院日期2017-7-102017-7-1患者体检于克拉玛依市第二人民医院，行胃镜检查提示:胃溃疡性质待定，慢性萎缩性胃窦炎，快速尿素酶阴性，病理提示:（胃窦小弯）符合中-低分化腺癌，免疫组结果:HP+，否认恶心，呕吐，否认腹痛腹泻等不适2017-7-10门诊以“胃癌”收入我院胃肠外科，2017-7-27行胃窦癌根治术，术后患者情况尚可，2017-7-31尿素氮24.49mmol/l，肌酐401.72ummol/l，2017-8-1尿素氮30.30mmo
11、l/l，肌酐522.60,转入我科行crrt治疗，治疗期间患者无尿。现病史现病史2023/3/219既往史：既往史：20年前诊断肺结核，否认肝炎，伤寒，疟疾病史，糖尿病6年，二甲双胍，餐前控制在6.9mmol/l，否认高血压，高血脂病史，否认脑血管疾病，心脏病，否认精神病史，地方病史，职业病史，8年前双侧膝关节置换术，否认外伤，输血，中毒，否认药物，食物过敏史，预防接种不详。家族史：家族史：否认家族中有传染病、遗传病病史，否认否认家族中有传染病、遗传病病史，否认家族中有类似疾病患者。家族中有类似疾病患者。生命体征：生命体征：T36.7T36.7，R20R20次次/分，分，P80P80次次/分，
12、分，BP140/94mmHgBP140/94mmHg 7月29日7月30日7月31日8月1日8月2日8月3日8月4日8月5日8月6日8月7日010020030040050060012140152244521615720213826524303515534511肌酐与尿素氮肌酐umol/l尿素氮mmol/l日期尿量ml/24h8月1日268月2日48月3日08月4日58月5日88月6日558月7日37体征及相关检查体征及相关检查 1 1、胃恶性肿瘤、胃恶性肿瘤 2 2、2 2型糖尿病型糖尿病 3 3、肾功能衰竭肾功能衰竭诊断诊断治疗方案治疗方案1、心电、血氧、有创血压监测，复查电解质、肾心电、血
13、氧、有创血压监测，复查电解质、肾功能、血气分析等检查；功能、血气分析等检查；2 2、监测中心静脉压、监测中心静脉压3 3、抗炎，化痰，营养支持治疗、抗炎，化痰，营养支持治疗4 4、行、行CRRTCRRT治疗。治疗。护理诊断护理诊断1.体液过多体液过多：与肾小球滤过率下降，尿量减少有关与肾小球滤过率下降，尿量减少有关2.2.电解质紊乱电解质紊乱：与肾功能损害有关：与肾功能损害有关3.3.出血出血：与使用抗凝药物有关：与使用抗凝药物有关4.4.活动无耐力活动无耐力：与心肌的供氧失调有关：与心肌的供氧失调有关5.5.焦虑，恐惧焦虑，恐惧：与缺乏疾病相关知识有关：与缺乏疾病相关知识有关 护理护理诊断诊
14、断6 6、潜在并发症：感染、潜在并发症：感染 与机体抵抗力下降及留置与机体抵抗力下降及留置 导管有关导管有关7 7、潜在并发症：皮肤完整性受损、潜在并发症：皮肤完整性受损 与卧床休息，限与卧床休息，限制体位营养不良有关。制体位营养不良有关。8 8、潜在并发症：心律失常、潜在并发症：心律失常 与电解质紊乱有关与电解质紊乱有关9 9、潜在并发症：导管堵塞、潜在并发症：导管堵塞 与未能正确护理导管与未能正确护理导管有关有关1 10 0、潜在并发症：非计划性拔管、潜在并发症：非计划性拔管 与导管固定不当与导管固定不当有关有关护理措施护理措施-体液过多体液过多1 1、卧床休息，以增加肾血流量，提高肾小球
15、滤过率，减轻、卧床休息，以增加肾血流量，提高肾小球滤过率，减轻水肿。水肿。2 2、准确记录、准确记录2424小时出入量，入量包括饮水量，食物所含水小时出入量，入量包括饮水量，食物所含水量及输液量等，出量包括尿量、呕吐物、大小便量，量及输液量等，出量包括尿量、呕吐物、大小便量，CRRTCRRT治疗时必须记录超滤量等。治疗时必须记录超滤量等。3 3、饮食护理，限制钠盐摄入，每日、饮食护理，限制钠盐摄入，每日2-3g2-3g，控制水的入量，控制水的入量，同时保证热量的供应。同时保证热量的供应。4 4、利尿，呋塞米、利尿，呋塞米20-40mg20-40mg静推，注意观察尿量变化。静推，注意观察尿量变化
16、。5.5.行行CRRTCRRT治疗。治疗。护护理理措措施施-电电解解质质紊紊乱乱1 1.严严格格记记录录2 24 4小小时时出出入入液液量量。2 2.严严格格限限制制食食物物及及药药物物中中钾钾的的摄摄入入量量3 3.控控制制感感染染，因因感感染染可可加加重重高高血血钾钾及及代代谢谢性性酸酸中中毒毒。4 4.避避免免输输注注2 2周周以以上上的的库库存存血血，以以防防血血钾钾进进一一步步升升高高。5 5.及及时时纠纠正正代代谢谢性性酸酸中中毒毒。6.行行C CR RR RT T治治疗疗，是是纠纠正正水水、电电解解质质，酸酸碱碱平平衡衡失失调调最最有有效效的的措措施施。护护理理措措施施-出出血血
17、1 1、观观察察出出血血症症状状：穿穿刺刺点点有有无无渗渗血血、皮皮肤肤黏黏膜膜淤淤血血、瘀瘀斑斑、出出血血、血血尿尿、血血便便、血血性性引引流流液液等等。2 2、C CR RR RT T治治疗疗前前监监测测A AC CT T及及凝凝血血功功能能，选选择择合合适适的的肝肝素素剂剂量量。3 3、C CR RR RT T治治疗疗中中按按时时监监测测A AC CT T，调调整整肝肝素素剂剂量量，控控制制范范围围1 16 60 0至至1 18 80 0秒秒。4 4、一一旦旦出出血血，及及时时处处理理，停停止止或或者者减减少少抗抗凝凝药药物物剂剂量量，重重新新选选择择抗抗凝凝方方案案，必必要要时时针针对
18、对不不同同的的抗抗凝凝剂剂给给予予相相应应的的拮拮抗抗剂剂治治疗疗。如如肝肝素素过过量量鱼鱼精精蛋蛋白白中中和和。5 5、有有效效的的预预防防措措施施会会大大大大降降低低患患者者治治疗疗过过程程中中的的出出血血风风险险。护理措施护理措施-活动无耐力活动无耐力1、评估活动耐受情况，制定活动目标和计划、评估活动耐受情况，制定活动目标和计划2、充分休息，在病人活动耐力可及的范围内，鼓励病人自、充分休息，在病人活动耐力可及的范围内，鼓励病人自理，加强生活护理。理，加强生活护理。3、吸氧治疗。、吸氧治疗。4、遵医嘱输注新鲜血液，改善组织供氧，提高活动耐力、遵医嘱输注新鲜血液，改善组织供氧，提高活动耐力焦
19、虑，恐惧焦虑，恐惧护理措施：1、帮助患者尽快适应环境，介绍病房规章制度，主管医生帮助患者尽快适应环境，介绍病房规章制度，主管医生责任护士，消除陌生感。责任护士，消除陌生感。2 2、鼓励患者说出恐惧的原因及心理感受，对患者提出的有关鼓励患者说出恐惧的原因及心理感受，对患者提出的有关疾病和治疗效果方面的问题，并给予满意的解释和答复，疾病和治疗效果方面的问题，并给予满意的解释和答复，消除紧张感。消除紧张感。3 3、为病人创造舒适的休息环境，减少不良刺激。、为病人创造舒适的休息环境，减少不良刺激。4 4、密切观察病人的情绪变化，做好心理护理。、密切观察病人的情绪变化，做好心理护理。护理措施护理措施-潜
20、在潜在并发症：感染并发症：感染1 1.严严格格手手卫卫生生。2 2.严严格格无无菌菌操操作作，导导管管接接头头注注意意消消毒毒.3 3.导导管管局局部部定定时时换换药药，保保持持局局部部清清洁洁干干燥燥，敷敷料料有有污污染染及及时时更更换换。4 4.遵遵医医嘱嘱按按时时使使用用抗抗感感染染药药物物。护理措施护理措施-潜在潜在并发症：并发症：导管堵管导管堵管治疗结束下机时肝素封管：治疗结束下机时肝素封管：20ml20ml生理盐水脉冲式冲管，导管静脉端、动脉端各生理盐水脉冲式冲管，导管静脉端、动脉端各10ml10ml，普，普通肝素一支通肝素一支(2ml)+8ML(2ml)+8ML生理盐水生理盐水
21、，严格按导管的容量进行封，严格按导管的容量进行封管。管。不做治疗时定时不做治疗时定时48724872小时冲管封管一次小时冲管封管一次每次上机治疗前从管内各抽出每次上机治疗前从管内各抽出2ml2ml血液弃掉，以防血栓进入体内。血液弃掉，以防血栓进入体内。禁止从血透导管输血、输液、采血标本。禁止从血透导管输血、输液、采血标本。护理措施护理措施-潜在并发症潜在并发症：非计划性非计划性拔管拔管1.导导管管固固定定妥妥当当，换换药药时时检检查查导导管管的的固固定定情情况况，有有松松动动及及时时处处理理。2 2.治治疗疗时时防防止止病病人人躁躁动动，患患肢肢动动作作幅幅度度小小，躁躁动动患患者者适适当当采
22、采取取约约束束或或镇镇静静措措施施。3 3.治治疗疗、护护理理过过程程中中注注意意保保护护导导管管，防防止止意意外外牵牵拉拉。护理措施护理措施-潜在并发症潜在并发症：心律失常心律失常1.1.持续心电监护，密切观察病人的心率、节律、血持续心电监护，密切观察病人的心率、节律、血压的变化。压的变化。2.2.准备好抢救药品物品，抢救仪器固定放置。准备好抢救药品物品，抢救仪器固定放置。3.3.注意血钾的变化。注意血钾的变化。护理措施-潜在并发症：皮肤完整性受损的危险1、给患者卧气垫床，保持患者床单位的干燥、整洁，无渣屑。给患者卧气垫床，保持患者床单位的干燥、整洁，无渣屑。2 2、做好皮肤护理，及时清理排
23、泄物及分泌物，减少对皮肤的、做好皮肤护理，及时清理排泄物及分泌物，减少对皮肤的不良刺激。不良刺激。3 3、翻身时避免拖拉硬拽，定时翻身，避免局部皮肤长期受压。、翻身时避免拖拉硬拽，定时翻身，避免局部皮肤长期受压。4 4、缓解皮肤瘙痒。、缓解皮肤瘙痒。5 5、每班交班时检查患者的皮肤受压情况。、每班交班时检查患者的皮肤受压情况。效果评价效果评价患者经过以上的治疗、护理措施，已经解决患者经过以上的治疗、护理措施，已经解决的的护理问护理问题有：体液过多、电解质紊乱、出血、活动无耐力、题有：体液过多、电解质紊乱、出血、活动无耐力、焦虑恐惧，未出现感染、皮肤完整性受损、心律失常、焦虑恐惧，未出现感染、皮
24、肤完整性受损、心律失常、导管堵管和非意外拔管等潜在并发症。导管堵管和非意外拔管等潜在并发症。总结总结CRRTCRRT是现代危重病领域内的重大进展，与传统的是现代危重病领域内的重大进展，与传统的IHDIHD相比相比具有完全不同的理论基础和临床应用价值，特别适合于具有完全不同的理论基础和临床应用价值，特别适合于ICUICU中的危重病人。中的危重病人。CRRTCRRT应用范围已经从肾脏疾病扩大到多器官障碍综合征，应用范围已经从肾脏疾病扩大到多器官障碍综合征，全身炎症反应综合症、急性重症胰腺炎、急性呼吸窘迫全身炎症反应综合症、急性重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合症、肝性脑病、慢性充血性心力衰竭、综合征、挤压综合症、肝性脑病、慢性充血性心力衰竭、中毒等危重症领域。中毒等危重症领域。