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1、第三章第三章诊断学基础知识诊断学基础知识1*诊断方法诊断方法1.1.掌握掌握症状和体征症状和体征symptomsandsigns发热、头痛、咳嗽、呕血、恶心、水肿等发热、头痛、咳嗽、呕血、恶心、水肿等病史采集病史采集obtainmedicalhistory问诊问诊体格检查体格检查physicalexamination视、触、叩、听、嗅诊视、触、叩、听、嗅诊2.2.实验室检查实验室检查laboratoryexamination血液、尿液、粪便等血液、尿液、粪便等3.3.辅助检查辅助检查assistantexamination/影像学检查影像学检查心电图、心电图、超声波、超声波、X线、同位素、线、
2、同位素、CT、MRI、内、内窥镜等窥镜等怎样掌握？怎样掌握？2*P17.P17.第一节第一节 常见症状常见症状症状和体征症状和体征n症状：症状：患者自己感觉到的患者自己感觉到的痛苦和不适。痛苦和不适。q带带有主观性有主观性。但它是病史的重要组成部分，研究症。但它是病史的重要组成部分，研究症状的发生、发展、演变，对作出初步诊断或印象可状的发生、发展、演变，对作出初步诊断或印象可发挥重要作用。发挥重要作用。n体征：体征：医生医生（用或不用简单器械）（用或不用简单器械）发现发现的的患者体表或内部结构发生的改变。患者体表或内部结构发生的改变。q是是客观存在客观存在的。它的。它在在临床临床诊断诊断过程过
3、程中发挥主导作用中发挥主导作用。n症状和体征的关系：症状和体征的关系：P17.P17.第一节第一节.前前3 3行。行。4*常见症状常见症状发热发热皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血水肿水肿咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咯血咯血胸痛胸痛发绀发绀呼吸困难呼吸困难心悸心悸恶心与呕吐恶心与呕吐呕血呕血便血便血腹痛腹痛腹泻腹泻便秘便秘黄疸黄疸腰背痛腰背痛关节痛关节痛血尿血尿尿频、尿急与尿痛尿频、尿急与尿痛 少尿、无尿与多尿少尿、无尿与多尿头痛头痛眩晕眩晕晕厥晕厥抽搐与惊厥抽搐与惊厥意识障碍意识障碍5*要求掌握的常见症状要求掌握的常见症状n发热发热n头痛、胸痛、腹痛头痛、胸痛、腹痛n咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 n呼吸困难呼吸困难n
4、咯血、呕血咯血、呕血n恶心、呕吐、便血恶心、呕吐、便血n水肿水肿n黄疸黄疸6*一、发热一、发热 fevern定义定义体温升高超出体温升高超出正常范围正常范围。n影响因素影响因素时间、剧烈运动、进食、年龄、月经、时间、剧烈运动、进食、年龄、月经、怀孕等。怀孕等。7*三种体温测量方法及正常值三种体温测量方法及正常值腋测法腋测法 口测法口测法 肛测法肛测法 方法方法 腋下夹紧腋下夹紧1010min min 舌下含舌下含5 5min min 表头涂润滑剂，表头涂润滑剂，插入肛门插入肛门1/2 1/2 表长表长5 5min min 正常值正常值 363637 37 36.336.337.2 37.2 3
5、6.536.537.7 37.7 优缺点优缺点 简便、安全，简便、安全，不易发生交叉不易发生交叉感染感染可靠，不能用可靠，不能用于婴幼儿及神于婴幼儿及神志不清者志不清者可靠、安全，可可靠、安全，可用于小儿及昏迷用于小儿及昏迷病人病人8*临床上发热的病因分：临床上发热的病因分：感染性感染性（多见）（多见）、非感染性、非感染性n感染性：感染性：各种病原体各种病原体（如病毒、细菌、支原体、（如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等）立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等）引起的感染引起的感染（不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性）（不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性）均可均可出现发
6、热。出现发热。n非感染性：非感染性：如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤，心肌梗死、肢体坏死，癌、白血病、淋巴瘤、大面积烧伤，心肌梗死、肢体坏死，癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应；风湿热、血清病、药物热、结缔组织病；甲状溶血反应；风湿热、血清病、药物热、结缔组织病；甲状腺功能亢进、重度脱水；广泛性皮炎、鱼鳞癣及慢性心力腺功能亢进、重度脱水；广泛性皮炎、鱼鳞癣及慢性心力衰竭；中暑，重度安眠药中毒，脑出血、脑震荡、颅骨骨衰竭；中暑，重度安眠药中毒，脑出血、脑震荡、颅骨骨折等等折等等可引起发热。可引起发热。9*何谓感染何谓感染n感染：是病原体对人体的寄生过程
7、感染：是病原体对人体的寄生过程。q在漫长进化过程中，有些寄生物与人体宿主在漫长进化过程中，有些寄生物与人体宿主达到了互相适应、互不损害对方的共生状态，达到了互相适应、互不损害对方的共生状态，例如例如肠道中的大肠杆菌和某些真菌肠道中的大肠杆菌和某些真菌。q但这种平衡是相对的，当宿主免疫功能受损但这种平衡是相对的，当宿主免疫功能受损（如艾滋病）或机械损伤使寄生物离开其固（如艾滋病）或机械损伤使寄生物离开其固有寄生部位而到达其不习惯的寄生部位（如有寄生部位而到达其不习惯的寄生部位（如大肠杆菌进入腹腔或泌尿道大肠杆菌进入腹腔或泌尿道），则平衡不复），则平衡不复存在，从而存在，从而引起宿主损伤引起宿主损
8、伤。10*发热的分度（发热的分度（）l低热：低热：37.338l中等度热：中等度热：38.139l高热：高热：39.141l超高热：超高热：41以上以上上述为上述为腋测法腋测法体温（如无特殊说明，体温（如无特殊说明，均指腋测法，正常值为均指腋测法，正常值为3637）11*热型热型n定义：定义：发热患者在不同时间测得的体温数值发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来成来成体温曲线体温曲线，该曲线，该曲线的的不同不同形态（形状）形态（形状）称为热型。称为热型。n分类：分类：稽留热稽留热弛张热弛张热间歇热间歇热波状热波状热回归
9、热回归热不规则热不规则热12*1.1.稽留热稽留热 continuedfevern体温恒定地维持在体温恒定地维持在39394040的高水平，的高水平，达达数天或数周数天或数周 n2424小时内体温小时内体温波动波动范围范围不超过不超过11 l常见于：大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤常见于：大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期寒高热期13*稽留热（示意图）稽留热（示意图）14*2.2.弛张热弛张热 remittentfevern体温常在体温常在3939以上以上 n波动幅度大，波动幅度大，2424小时内小时内波动波动范围范围超过超过22，但，但最低最低体温仍体温仍高于正常高于正常l常见于：败血症、风湿热、重症
10、肺结常见于：败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等核及化脓性炎症等15*弛张热（示意图）弛张热（示意图）16*3.3.间歇热间歇热 intermittentfevern体温体温骤升达高峰骤升达高峰后持续后持续数小时数小时，又，又迅迅速降至正常速降至正常水平；无热期（间歇水平；无热期（间歇期）可持续期）可持续1 1天至数天天至数天n如此高热期与无热期如此高热期与无热期反复反复交替出现交替出现l常见于：疟疾、急性肾盂肾炎常见于：疟疾、急性肾盂肾炎17*间歇热（示意图）间歇热（示意图）18*4.4.波状热波状热 undulantfevern体温体温渐升至渐升至3939或以上或以上，数天数天后又后又
11、渐降至正常渐降至正常，持续，持续数天数天后又渐升后又渐升n如此如此反复反复多次多次l常见于：布常见于：布(鲁鲁)氏杆菌病氏杆菌病19*波状热（示意图）波状热（示意图）20*5.5.回归热回归热 recurrentfevern体温体温急升至急升至3939以上以上，持续，持续数天数天，又又急降至正常急降至正常，持续，持续数天数天，又急升，又急升n如此如此反复反复l常见于：回归热、霍奇金病常见于：回归热、霍奇金病21*回归热（示意图）回归热（示意图）22*6.6.不规则热不规则热 irregularfevern体温曲线无规律体温曲线无规律l常见于：结核病、风湿热、支气管常见于：结核病、风湿热、支气管
12、肺炎、渗出性胸膜炎等肺炎、渗出性胸膜炎等23*发热的伴随症状发热的伴随症状n不同疾病引起的发热，伴随症状不同不同疾病引起的发热，伴随症状不同寒战寒战结膜充血结膜充血单纯疱疹单纯疱疹淋巴结肿大淋巴结肿大肝脾肿大肝脾肿大出血出血关节肿痛关节肿痛皮疹皮疹昏迷昏迷24*二、疼痛二、疼痛n头痛头痛n胸痛胸痛n腹痛腹痛25*头痛头痛病因：病因：颅内病变、颅外病变、全身性疾病、神经官能症颅内病变、颅外病变、全身性疾病、神经官能症头痛的临床表现头痛的临床表现提示病因提示病因发发病病情情况况急起，伴发热急起，伴发热感染感染急起，伴意识障碍急起，伴意识障碍颅内血管性病变颅内血管性病变慢性进行性，伴颅内高压慢性进行
13、性，伴颅内高压颅内占位性病变颅内占位性病变间断性头痛间断性头痛偏头痛、三叉神经性头痛、偏头痛、三叉神经性头痛、高血压病高血压病疼疼痛痛部部位位以额部为主以额部为主鼻鼻窦炎窦炎 、颅压增高、颅压增高以枕部为主以枕部为主颈椎病、枕大神经痛颈椎病、枕大神经痛一侧一侧偏头痛及丛集性头痛偏头痛及丛集性头痛弥漫性弥漫性全身性感染及颅内感染全身性感染及颅内感染26*鼻旁窦鼻旁窦27*胸痛胸痛病因：病因：胸壁、胸膜及胸内脏器病变胸壁、胸膜及胸内脏器病变胸痛的临床表现胸痛的临床表现提示病因提示病因部位较固定、局限且有明显压痛部位较固定、局限且有明显压痛胸壁疾病胸壁疾病咳嗽、深呼吸时加重，当炎症波及纵膈胸膜时咳嗽
14、、深呼吸时加重，当炎症波及纵膈胸膜时可向肩部、上腹部放射可向肩部、上腹部放射胸膜疾病胸膜疾病多位于胸骨多位于胸骨后后 或心或心前区，可向左肩及背部前区，可向左肩及背部放射，表现为压榨性疼痛伴窒息感，疼痛持续放射，表现为压榨性疼痛伴窒息感，疼痛持续数分钟，休息或服用扩张冠状动脉药物后缓解数分钟，休息或服用扩张冠状动脉药物后缓解心绞痛心绞痛28*胸壁、胸内脏器胸壁、胸内脏器29*胸膜胸膜n胸膜腔胸膜腔q指脏、壁胸膜在肺根指脏、壁胸膜在肺根处相互移行，二者之处相互移行，二者之间形成的间形成的左、右两个左、右两个封闭的封闭的、呈负压的、呈负压的胸胸膜间隙膜间隙n特点特点q负压负压q有少量液体有少量液体
15、胸膜腔胸膜腔肺肺胸膜胸膜30*胸骨胸骨31*腹痛腹痛n部位：多为病变所在部位部位：多为病变所在部位n疼痛的性质和程度与病变性质密切疼痛的性质和程度与病变性质密切相关相关32*腹痛部位多为病变所在部位腹痛部位多为病变所在部位胃胃病变压痛区病变压痛区肝、胆肝、胆病变压痛区病变压痛区盲肠、阑尾盲肠、阑尾病变压痛区病变压痛区33*腹痛部位多为病变所在部位（续）腹痛部位多为病变所在部位（续）肾肾病变压痛区病变压痛区输尿管输尿管病变压痛区病变压痛区附件附件病变压痛区病变压痛区34*腹痛部位提示可能病因腹痛部位提示可能病因病因病因疼痛部位疼痛部位胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎疼痛多
16、在中上腹部疼痛多在中上腹部胆囊炎、胆石症、肝脓肿等胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹疼痛多在右上腹急性阑尾炎急性阑尾炎痛在右下腹麦氏点痛在右下腹麦氏点小肠疾病小肠疾病疼痛多在脐部或脐周疼痛多在脐部或脐周结肠疾病结肠疾病疼痛多在左下腹部疼痛多在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂疼痛在下腹部疼痛在下腹部急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等腹型过敏性紫癜等 疼痛多为弥漫性或部位疼痛多为弥漫性或部位不定不定35
17、*综合分析疼痛原因综合分析疼痛原因疼痛疼痛原因原因 复杂，复杂，引起引起 疼痛的疼痛的 机制机制 各异各异认真了解认真了解病史病史作出正确作出正确的诊断的诊断联系病理、联系病理、生理生理改变改变进行全面的体格进行全面的体格检查检查和必要的实验室检查、和必要的实验室检查、影像学检查影像学检查综综 合合 分分 析析36*三、咳嗽、咳痰三、咳嗽、咳痰n咳嗽咳嗽机体的一种保护性反射动作。借其动作可机体的一种保护性反射动作。借其动作可将呼吸道内分泌物或外界进入呼吸道内的微将呼吸道内分泌物或外界进入呼吸道内的微粒异物排出体外。粒异物排出体外。n咳痰咳痰机体借助咳嗽动作将肺及呼吸道内液体分机体借助咳嗽动作将
18、肺及呼吸道内液体分泌物排出体外。正常呼吸道黏膜的粘液腺分泌物排出体外。正常呼吸道黏膜的粘液腺分泌少许粘液，保持呼吸道黏膜湿润。泌少许粘液，保持呼吸道黏膜湿润。37*咳嗽、咳痰的常见病因和临床表现咳嗽、咳痰的常见病因和临床表现临床表现临床表现提示病因提示病因咳嗽的咳嗽的性质性质干性咳嗽（无痰或痰量甚少）干性咳嗽（无痰或痰量甚少）急性咽喉炎初期、急性支气急性咽喉炎初期、急性支气管炎初期管炎初期湿性咳嗽湿性咳嗽/咳痰（有痰液）咳痰（有痰液）慢性支气管炎、肺炎慢性支气管炎、肺炎咳嗽发咳嗽发作情况作情况急起急起上呼吸道炎症或异物吸入上呼吸道炎症或异物吸入长期慢性长期慢性慢性支气管炎、支气管扩张慢性支气管
19、炎、支气管扩张体位改变时加剧体位改变时加剧慢性支气管炎慢性支气管炎咳嗽的咳嗽的音色音色嘶哑嘶哑声带炎、喉炎、喉癌声带炎、喉炎、喉癌金属高调金属高调纵隔肿瘤压迫气管纵隔肿瘤压迫气管犬吠犬吠会厌疾病会厌疾病低微或无声低微或无声极度衰竭极度衰竭痰液的痰液的质与量质与量黄色、浓黄色、浓呼吸道化脓性感染呼吸道化脓性感染恶臭恶臭呼吸道化脓性感染合并厌氧呼吸道化脓性感染合并厌氧菌感染菌感染粉红色、泡沫粉红色、泡沫急性肺水肿急性肺水肿38*n呼吸道呼吸道q鼻鼻q咽咽q喉喉q气管气管q支气管支气管n肺肺呼吸系统的组成：呼吸系统的组成：上呼吸道上呼吸道下呼吸道下呼吸道喉喉39*四、呼吸困难四、呼吸困难类别类别临床
20、表现临床表现提示病因提示病因肺源性肺源性呼吸困难呼吸困难吸气困难（三凹吸气困难（三凹征征 ）呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼气困难呼气困难吸气、呼气均困难吸气、呼气均困难心源性心源性呼吸困难呼吸困难活动时呼吸困难出现或加重，活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或缓解休息时减轻或缓解心功能不全心功能不全中毒性中毒性呼吸困难呼吸困难呼吸深、有规则，常伴鼾声呼吸深、有规则，常伴鼾声代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸慢呼吸慢某些化学物质中毒某些化学物质中毒血源性血源性呼吸困难呼吸困难呼吸快，伴心率快呼吸快，伴心率快重度贫血重度贫血神经、神经、精神性精神性呼吸困难呼吸困难呼吸慢，常伴节律改变呼吸慢，常伴节律改变严重
21、颅脑疾病、颅内压升高严重颅脑疾病、颅内压升高叹息样呼吸，检查无异常，叹息样呼吸，检查无异常，但自述呼吸困难但自述呼吸困难神经官能症神经官能症40*三凹征（图）三凹征（图）锁骨上窝锁骨上窝肋间隙肋间隙胸骨上窝胸骨上窝41*三凹征三凹征n表现：表现：q胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷q亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣n原因：原因：q呼吸肌极度用力，胸腔负压增加呼吸肌极度用力，胸腔负压增加q常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞42*五、咯血、呕血五、咯血、呕血 n咯血：咯血：指喉部及喉以下指喉部及喉以
22、下呼吸器官呼吸器官的的出血出血经咳嗽经咳嗽由由口腔口腔排出排出。（联系咳痰联系咳痰）n呕血：呕血：是指食管、胃、十二指肠、肝脏是指食管、胃、十二指肠、肝脏等等消化器官消化器官的的出血出血，或胃，或胃-空肠吻合术后空肠吻合术后的空肠出血，经的空肠出血，经口腔口腔呕出呕出称为呕血。称为呕血。（联系呕吐联系呕吐）43*咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 咯血咯血 呕血呕血44*六、恶心、呕吐、便血六、恶心、呕吐、便血 n恶心恶心q定义：定义：一种感到上腹不适，有欲将胃内容物呕吐出一种感到上腹不适，有欲将胃内容物呕吐出来的来的主观感受主观感受。n呕吐呕吐q定义：定义：将胃内容物吐出体外的一种将胃内容物吐
23、出体外的一种动作动作。q干呕：干呕：有呕吐动作，无胃内容物。有呕吐动作，无胃内容物。n便血便血q定义：定义：消化消化系统系统器官出血器官出血经经肛门肛门排出体外。排出体外。q血液颜色：血液颜色：可为鲜、暗红或黑色。可为鲜、暗红或黑色。q隐血：隐血：肉眼不能察觉，经肉眼不能察觉，经“隐血试验隐血试验”才能测出。才能测出。45*咯血、呕血、便血总结咯血、呕血、便血总结n学生总结学生总结q出血部位出血部位q排出血液部位排出血液部位q排出血液方式排出血液方式46*消化系统概观消化系统概观不属消化系统不属消化系统47*七、水肿七、水肿n定义：定义：过多的液体积聚在组织间隙，使组过多的液体积聚在组织间隙，
24、使组织肿胀。织肿胀。l全身性水肿：全身性水肿：过多的液体在组织间隙呈弥漫性分布。过多的液体在组织间隙呈弥漫性分布。常为凹陷性常为凹陷性l局部水肿：局部水肿：过多的液体积聚在局部组织间隙。过多的液体积聚在局部组织间隙。P23.u积液：积液：过多的液体积聚在过多的液体积聚在体腔体腔内。如内。如胸腔积液、腹胸腔积液、腹腔积液、心包积液腔积液、心包积液n发生机制：发生机制：组织液生成组织液生成，回流，回流n录像：录像：水肿及肾性水肿水肿及肾性水肿48*全身性水肿全身性水肿类别类别临床表现临床表现提示病因提示病因心源性心源性水肿水肿水肿为对称性、凹陷性，从水肿为对称性、凹陷性，从身体下垂部位开始身体下垂
25、部位开始右心衰右心衰肾性肾性水肿水肿早期眼睑与颜面晨起水肿，早期眼睑与颜面晨起水肿，以后逐渐发展为全身水肿以后逐渐发展为全身水肿各型肾炎、肾病各型肾炎、肾病肝性肝性水肿水肿水肿从下肢开始，逐渐向上水肿从下肢开始，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常蔓延，而头、面部及上肢常无水肿无水肿肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期营养营养不良性不良性水肿水肿水肿前常出现消瘦、体重减水肿前常出现消瘦、体重减轻，水肿从下肢开始逐渐蔓轻，水肿从下肢开始逐渐蔓延至全身延至全身长期营养缺乏、胃长期营养缺乏、胃肠吸收功能不良、肠吸收功能不良、慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病49*心源性水肿和肾性水肿的鉴别诊断心源性水肿和肾性水肿的鉴
26、别诊断鉴别点鉴别点心源性水肿心源性水肿肾性水肿肾性水肿开始部位开始部位足部开始，上行性足部开始，上行性 眼睑、颜面开始，眼睑、颜面开始，下行性下行性发展快慢发展快慢慢慢常迅速常迅速水肿性质水肿性质坚实，移动性较小坚实，移动性较小软，移动性大软，移动性大伴随症状伴随症状心功能不全体征心功能不全体征（如心脏增大、肝（如心脏增大、肝大、静脉压升高）大、静脉压升高）肾脏病体征肾脏病体征（如高（如高血压、蛋白尿、血血压、蛋白尿、血尿、眼底改变）尿、眼底改变）50*八、黄疸八、黄疸n定义：定义：血清中血清中胆红素胆红素浓度浓度升高致使皮升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄肤、黏膜和巩膜发黄。q正常血清总胆红素量为
27、正常血清总胆红素量为1.717.1mol/Lq17.1mol/L胆红素浓度胆红素浓度34.2mol/L时时，出，出现现肉眼可见肉眼可见的黄疸，称的黄疸，称显性黄疸显性黄疸51*黄疸的常见病因和临床表现黄疸的常见病因和临床表现类别类别临床表现临床表现提示病因提示病因溶血性溶血性黄疸黄疸皮肤、黏膜稍黄染皮肤、黏膜稍黄染溶血性疾病（如异型输溶血性疾病（如异型输血、新生儿溶血、蚕豆血、新生儿溶血、蚕豆病）病）肝细胞肝细胞性黄疸性黄疸除皮肤、黏膜呈浅黄色至深黄色除皮肤、黏膜呈浅黄色至深黄色外，还可出现乏力、厌油、食欲外，还可出现乏力、厌油、食欲减退、恶心、呕吐、肝区胀痛等减退、恶心、呕吐、肝区胀痛等使肝
28、细胞广泛损害的疾使肝细胞广泛损害的疾病（如病毒性肝炎、肝病（如病毒性肝炎、肝硬化）硬化）梗阻性梗阻性黄疸黄疸皮肤及粘膜呈暗黄色或黄绿色、皮肤及粘膜呈暗黄色或黄绿色、皮肤瘙痒、心动过缓、尿色深、皮肤瘙痒、心动过缓、尿色深、粪便呈白陶土样颜色粪便呈白陶土样颜色，并可出现，并可出现夜盲症夜盲症及出血倾向等及出血倾向等胆管结石、胆道蛔虫胆管结石、胆道蛔虫胰腺癌胰腺癌先天性先天性非溶血非溶血性黄疸性黄疸少见少见家族遗传家族遗传52*P23.P23.第二节第二节 问诊问诊定义：定义：问诊是医师通过问诊是医师通过对患者或相关人对患者或相关人员员的系统的系统询问询问获取病史资料，经过综合分获取病史资料，经过综
29、合分析而作出临床判断的一种诊法。析而作出临床判断的一种诊法。一、问诊的重要性一、问诊的重要性n问诊是病史采集的主要手段问诊是病史采集的主要手段l有些疾病仅通过问诊即可基本确诊，如有些疾病仅通过问诊即可基本确诊，如感冒、支感冒、支气管炎、心绞痛、癫痫、疟疾、胆道蛔虫气管炎、心绞痛、癫痫、疟疾、胆道蛔虫等。等。n问诊的分类问诊的分类l全面系统的问诊：全面系统的问诊：住院住院l重点问诊：重点问诊：急诊、门诊急诊、门诊54*二、全面系统的问诊的内容二、全面系统的问诊的内容（一）（一）一般项目一般项目（二）（二）主诉主诉（三）（三）现病史现病史（四）（四）既往史既往史（五）系统回顾：（五）系统回顾：P2
30、4.（六）（六）个人史个人史（七）（七）家族史家族史55*（一）一般项目（一）一般项目n姓名、性别、姓名、性别、年龄年龄、婚否、籍贯、婚否、籍贯、民族、工作单位、职业、住址、入民族、工作单位、职业、住址、入院日期、记录日期、院日期、记录日期、病史陈述者病史陈述者等等q年龄：出生年龄：出生1 1月：多少天月：多少天1 1月月1 1岁：多少月岁：多少月56*（二）主诉（二）主诉n定义：定义：主诉主诉是病人就诊时的最主要是病人就诊时的最主要症状或体征、或检查结果症状或体征、或检查结果 持续持续时间。是时间。是本次本次就诊最主要的原因。就诊最主要的原因。57*主诉书写的要求主诉书写的要求n主诉书写的要
31、求：主诉书写的要求：q文字简明扼要，文字简明扼要，如如“腹痛、腹泻腹痛、腹泻2 2天天”q不用诊断用语不用诊断用语q不照搬患者的言词，尽可能用医学术语，不可用方不照搬患者的言词，尽可能用医学术语，不可用方言、土语言、土语q多个主诉时，按时间先后顺序写，多个主诉时，按时间先后顺序写，如如“反复上腹痛反复上腹痛2 2年，黑便年，黑便2 2天天”n判断正误：判断正误：1.1.发热发热3 3天，咳嗽天，咳嗽1 1月月2.2.关节痛关节痛1010年，双下肢水肿年，双下肢水肿3.3.糖尿病糖尿病3 3年年4.4.反复上腹痛反复上腹痛1 1年，呕血年，呕血1 1天天58*（三）现病史（三）现病史n定义：现病
32、史是病史中的主体部分，记定义：现病史是病史中的主体部分，记述病人患病后的全过程（述病人患病后的全过程（起病到就诊时起病到就诊时止止），即疾病的发生、发展及演变，），即疾病的发生、发展及演变，是是对主诉更细致、更具体的描述对主诉更细致、更具体的描述。n现病史的主要内容：现病史的主要内容：1.1.起病情况起病情况2.2.主要症状特点主要症状特点3.3.病情的发展及演变病情的发展及演变4.4.诊断与治疗经过诊断与治疗经过5.5.有意义的阴性病史有意义的阴性病史6.6.一般情况一般情况59*现病史的内容现病史的内容1.1.起病情况：起病情况：起病起病日期（以公历为准）日期（以公历为准）；起病急缓；起病
33、急缓；可能可能的病因及诱发因素的病因及诱发因素；如先后出现几个症状则需；如先后出现几个症状则需按顺序询问后分别记录。按顺序询问后分别记录。2.2.主要症状特点：主要症状特点：部位；性质；持续时间；程度；缓解或加重部位；性质；持续时间；程度；缓解或加重的因素；的因素；伴随症状伴随症状。3.3.病情的发展及演变：病情的发展及演变：患病过程中主要症状的发生、变化，患病过程中主要症状的发生、变化，如病变如病变部位、性质、程度等的改变及出现新的症状部位、性质、程度等的改变及出现新的症状60*现病史的内容（续）现病史的内容（续）4.4.诊断与治疗经过：诊断与治疗经过：病人于本次就诊前已经接受过的检查和治疗
34、，包病人于本次就诊前已经接受过的检查和治疗，包括检查时间、检查方法、结果及诊断，治疗时间、括检查时间、检查方法、结果及诊断，治疗时间、药名、剂量、疗程、治疗效果。其中病名和药名需药名、剂量、疗程、治疗效果。其中病名和药名需加加“”“”。5.5.有意义的阴性病史：有意义的阴性病史：某病应出现的伴随症状，实际上没有出现某病应出现的伴随症状，实际上没有出现时，亦时，亦应询问并记录，可作为鉴别诊断的重要依据。应询问并记录，可作为鉴别诊断的重要依据。6.6.一般情况：一般情况：注意询问病人注意询问病人患病后的患病后的精神状态、体力状态、食精神状态、体力状态、食欲及食量、睡眠、大小便、出汗情况以及体重下降
35、欲及食量、睡眠、大小便、出汗情况以及体重下降情况。对于全面评估病人的预后以及决定采取什么情况。对于全面评估病人的预后以及决定采取什么辅助治疗措施是十分有用的。辅助治疗措施是十分有用的。61*（四）既往史（四）既往史既往史的内容：既往史的内容：q既往健康情况既往健康情况q传染病史传染病史q外伤手术史外伤手术史q预防接种史预防接种史q食物、药物过敏史食物、药物过敏史62*（六）个人史（六）个人史n目的：了解可能的病因及诱发因素目的：了解可能的病因及诱发因素n内容：内容：q社会经历：社会经历：出生地、居住地、居留时间、文化程度、出生地、居住地、居留时间、文化程度、生活状况、业余爱好生活状况、业余爱好
36、q职业及工作条件：职业及工作条件：工种、劳动环境、工业毒物接触工种、劳动环境、工业毒物接触及时间及时间q习惯及嗜好：习惯及嗜好：卫生习惯、饮食规律及质量、烟酒嗜卫生习惯、饮食规律及质量、烟酒嗜好及量、其它异嗜物、毒品好及量、其它异嗜物、毒品q冶游史：冶游史：不洁性交史、性病病史不洁性交史、性病病史q月经及生育史：月经及生育史：63*（七）家族史（七）家族史家族史的内容：家族史的内容：n家族成员的健康状况家族成员的健康状况n有无类似病史：有无类似病史：q尤其该病尤其该病与遗传有关与遗传有关时，如时，如血友病、白化病、遗传血友病、白化病、遗传性球形红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张性球形红细胞
37、增多症、遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性甲状腺功能减退症、糖尿病、精神病症、家族性甲状腺功能减退症、糖尿病、精神病q有无传染病史，如结核、肝炎、有无传染病史，如结核、肝炎、AIDSn如有死亡，则需问明死因及年龄如有死亡，则需问明死因及年龄64*入院病历举例入院病历举例姓名刘子刘子性别女女年龄32岁岁民族汉汉婚姻已已职业工人工人工作单位上海橡胶公司上海橡胶公司住址上海市蒙古路上海市蒙古路202号号病史陈述者本人本人入院日期1999.5.30病史记录日期1999.5.30病史主诉主诉：怕热、多汗、多食、消瘦：怕热、多汗、多食、消瘦5年，心悸年，心悸1月。月。现病史现病史：患者于：患者于1994年
38、年1月始乏力、怕热、多汗。时月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200240g，每日，每日进进45餐。同年餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激动时全身发月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。诊断甲状抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg，2个月后好转出院，个月后好转出院，继续服药继续服药8个月，病情稳定，自行停药。自个月，病情稳定，自行停药。自1987年开始月年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时
39、胸闷、气急、月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。心悸，无心前区痛。4月月4日在本院急诊体检：心率日在本院急诊体检：心率140/min，甲状腺较前增大。门诊诊断为甲亢而入院。，甲状腺较前增大。门诊诊断为甲亢而入院。（一般项目）（一般项目）65*入院病历举例（续）入院病历举例（续）过去史：过去史：平素身体健康。平素身体健康。4岁时患麻疹，岁时患麻疹，2周痊愈。否认周痊愈。否认肝炎、结核等急性传染病史。幼年曾种牛痘苗，肝炎、结核等急性传染病史。幼年曾种牛痘苗，1986年年接种四联菌苗一次。无青、链霉素等药物过敏史。五官、接种四联菌苗一次。无青、链霉素等药物过敏史。五官、呼吸、循环、消化、血液系、内
40、分泌、泌尿生殖、神经精呼吸、循环、消化、血液系、内分泌、泌尿生殖、神经精神系统回顾，均无重要病史。神系统回顾，均无重要病史。（既往史和系统回顾）（既往史和系统回顾）个人史个人史：生于江苏盐城市。：生于江苏盐城市。10岁来沪，岁来沪，20岁当工人，岁当工人，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。月经未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。月经13 13 2 23/283/2830 1999.4.530 1999.4.5，无痛经。，无痛经。22岁结婚，怀孕岁结婚，怀孕3胎，流胎，流产一胎，足月顺产产一胎，足月顺产2胎，现一子胎，现一子7岁，一女岁，一女5岁。已行绝育岁。已行绝育术。术。家
41、族史家族史：丈夫体健，子、女均健康。父母早亡，死因：丈夫体健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。66*P25.P25.第三节第三节体格检查体格检查实验室检查实验室检查影像学检查影像学检查一、体格检查一、体格检查physicalexaminationn定义定义:指指医师医师运用自己的运用自己的感官感官和借助于传统或和借助于传统或简便简便的检查的检查工具工具（如体温表、血压计、叩诊锤、（如体温表、血压计、叩诊锤、听诊器、检眼镜等）客观地了解和评估病人身体听诊器、检眼镜等）客观地了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法。状况
42、的一系列最基本的检查方法。基本方法：五法基本方法：五法视诊视诊inspection触诊触诊palpation叩诊叩诊percussion听诊听诊auscultation嗅诊嗅诊smelling68*体格检查常用的器具和物品体格检查常用的器具和物品必要的必要的选择性的选择性的体温计体温计听诊器听诊器检耳镜检耳镜检鼻镜检鼻镜血压计血压计压舌板压舌板鹅颈灯鹅颈灯润滑油润滑油电筒电筒叩诊锤叩诊锤近视力表近视力表胶布胶布检眼镜检眼镜大头针或别针大头针或别针纱布垫纱布垫手套手套卷尺、直尺卷尺、直尺棉签棉签音叉音叉128Hz128Hz，512Hz512Hz69*体格检查的顺序体格检查的顺序l一般（包括生命征
43、）一般（包括生命征）检查检查头、颈、胸、头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统腹、脊柱、四肢、神经系统检查。检查。l必要时，生殖器、肛门、直肠检查。必要时，生殖器、肛门、直肠检查。一般一般头、颈头、颈胸胸腹腹脊柱、四肢脊柱、四肢神经系统神经系统生殖器、肛门和直肠生殖器、肛门和直肠70*（一）一般检查（一）一般检查l定义：对被检者全身状态的概括性观察定义：对被检者全身状态的概括性观察l方法：视诊为主方法：视诊为主l包括：包括：1.1.全身状态检查全身状态检查2.2.皮肤检查皮肤检查3.3.表浅淋巴结检查表浅淋巴结检查71*1.1.全身状态检查全身状态检查包括：包括：（1）性别、年龄）性别、年龄（2
44、）生命征）生命征（3）发育、体型、营养）发育、体型、营养（4）面容、表情）面容、表情（5）姿势、体位、步态）姿势、体位、步态（6）意识状态）意识状态72*生命征；发育、体型、营养生命征；发育、体型、营养（2）生命征：）生命征：体温、脉搏、呼吸、血压四体温、脉搏、呼吸、血压四大生命征大生命征是体检的必查项目，是评价是体检的必查项目，是评价生生命命活动活动存在存在与否与否及及其其质量质量的指标。的指标。（3）发育、体型、营养：）发育、体型、营养：q成人成人体型体型分为分为3种：种：正力型（匀称型）、无力型正力型（匀称型）、无力型（瘦长型）、超力型（矮胖型）（瘦长型）、超力型（矮胖型）q营养营养状态
45、分为状态分为3个等级：个等级：良好、中等、不良良好、中等、不良73*体位体位n体位：体位：被检查者身体所处的状态。被检查者身体所处的状态。l自主体位自主体位：身体活动自如，不受限制。：身体活动自如，不受限制。见于见于正常人、轻病、疾病早期正常人、轻病、疾病早期。l被动体位被动体位：自己不能自己不能调整或调整或变换变换体位。体位。见于见于瘫痪、极度衰弱、意识丧失瘫痪、极度衰弱、意识丧失。l强迫体位强迫体位：为减轻痛苦为减轻痛苦，被迫采取的，被迫采取的某种特殊体位。某种特殊体位。74*强迫体位举例强迫体位举例1 1n强迫仰卧位：强迫仰卧位：患者仰卧，双腿蜷曲，借以减轻患者仰卧，双腿蜷曲，借以减轻腹
46、部肌肉的紧张程度。见于腹部肌肉的紧张程度。见于急性腹膜炎急性腹膜炎等。等。n强迫俯卧位：强迫俯卧位：俯卧位可减轻脊背肌肉的紧张程俯卧位可减轻脊背肌肉的紧张程度。见于度。见于脊柱疾病脊柱疾病。n强迫侧卧位：强迫侧卧位：有胸膜疾病的患者多采取患侧卧有胸膜疾病的患者多采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸。见于侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎一侧胸膜炎和和大量胸腔积液大量胸腔积液的患者。的患者。75*强迫体位举例强迫体位举例2 2n强迫坐位（亦称端坐呼吸）：强迫坐位（亦称端坐呼吸）：患者坐于床沿患者坐于床沿上，以两手置于膝盖或扶持床边。该体
47、位便于辅上，以两手置于膝盖或扶持床边。该体位便于辅助呼吸机参与呼吸运动，加大膈肌活动度，增加助呼吸机参与呼吸运动，加大膈肌活动度，增加肺通气量，并减少回心血量和减轻心脏负担。见肺通气量，并减少回心血量和减轻心脏负担。见于于心、肺功能不全心、肺功能不全者。者。n强迫蹲位：强迫蹲位：患者在活动过程中，因呼吸困难和患者在活动过程中，因呼吸困难和心悸而停止活动并采用蹲踞位或膝胸位以缓解症心悸而停止活动并采用蹲踞位或膝胸位以缓解症状。见于状。见于先天性发绀型心脏病先天性发绀型心脏病。76*强迫体位举例强迫体位举例3 3n强迫停立位：强迫停立位：在步行时心前区疼痛突然发作，在步行时心前区疼痛突然发作，患者
48、常被迫立刻站住，并以右手按抚心前部位，患者常被迫立刻站住，并以右手按抚心前部位，待症状稍缓解后才继续行走。见于待症状稍缓解后才继续行走。见于心绞痛心绞痛。n辗转体位：辗转体位：患者辗转反侧，坐卧不安。见于患者辗转反侧，坐卧不安。见于胆胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛石症、胆道蛔虫症、肾绞痛等。等。n角弓反张：角弓反张：患者颈及脊背肌肉强直，出现头向患者颈及脊背肌肉强直，出现头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破破伤风伤风及及小儿脑膜炎小儿脑膜炎。77*步态步态常见异常步态：常见异常步态：蹒跚步态蹒跚步态 慌张步态慌张步态 醉酒步态醉酒步态 共济失调步态
49、共济失调步态 偏瘫步态偏瘫步态 跨阈步态跨阈步态 剪刀步态剪刀步态78*慌张步态慌张步态79*跨域步态跨域步态 剪刀步态剪刀步态80*意识状态意识状态n意识正常：意识正常：意识清晰，定向力正常，反意识清晰，定向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常，语应敏锐精确，思维和情感活动正常，语言流畅、准确、表达能力良好言流畅、准确、表达能力良好n意识障碍的表现：意识障碍的表现：兴奋不安、思维紊兴奋不安、思维紊乱、语言表达能力减退或失常、情感活乱、语言表达能力减退或失常、情感活动异常、无意识动作增加等动异常、无意识动作增加等n意识障碍的程度：意识障碍的程度：嗜睡、意识模糊、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、
50、昏迷谵妄、昏睡、昏迷81*2.2.皮肤检查（皮肤检查（1 1）n颜色颜色：与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量：与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。的多少、皮下脂肪的厚薄有关。l苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失n湿度湿度：出汗多者皮肤湿润，出汗少者皮肤干燥。：出汗多者皮肤湿润，出汗少者皮肤干燥。l盗汗：夜间睡后出汗。多见于结核病。盗汗：夜间睡后出汗。多见于结核病。l冷汗：手足皮肤发凉而大汗淋漓。见于休克和虚冷汗：手足皮肤发凉而大汗淋漓。见于休克和虚脱者。脱者。n弹性弹性：与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所：