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1、市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料目录：孕产保健基层指导工作制度妊娠风险评估及分级管理制度市危重孕产妇会诊转诊制度类别全院制度-辖区管理编号XQGL-1-013名称孕产保健基层指导工作制度生效日期今年-04-01制定单位孕产群体保健科修订日期今年-03-20版本第5版一 制定目的按照孕产群体保健工作的职责要求，规范开展对基层的孕产保健工作的业务指导工作。二 适用范围全市妇幼保健机构。三 主要内容1 根据母婴保健法及上级有关部门要求，对全市所有开展孕产保健服务的机构依法进行监督、指导服务。2 对市直及各区（市）及其下属各妇幼医疗保健单位业务指导每年不少于2次。3 配合卫生行政部门对全市
2、孕产保健工作进行行业管理，每年12次。4 对市属医院孕产妇系统管理工作监督指导，每年12次。5 对监督指导工作中发现的问题提出监督指导意见，及时反馈给被查单位，并上报行政管理部门，将监督指导工作有关资料按要求整理及归档。 四 参考文献：1 依据三级妇幼保健院评审标准实施细则2016版2 国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见国卫妇幼发201554号附件，各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南3 孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范国卫办妇幼发201735号类别全院制度-辖区管理编号XQGL-1-014名称妊娠风险评估及分级管理制度生效日期今年-04-01制定单位孕产群体保
3、健科修订日期今年-03-20版本第5版一 制定目的1 为降低孕产妇、围产儿死亡率，不断提高产科质量，进一步加强妊娠评估与管理工作，特制定本制度。2 对孕妇及早筛查出高危因素，并采取积极有效的诊疗手段对高危妊娠进行动态管理，使高危妊娠得到妥善处理，改善母婴预后。二 适用范围全市医疗保健机构的妇产科。三 主要内容1 基本概念1.1妊娠风险评估是按照风险严重程度分别以“绿（低风险）、黄（一般风险）、橙（较高风险）、红（高风险）、紫（传染病）”5种颜色进行分级标识。（1）绿色标识：妊娠风险低。孕妇基本情况良好，未发现妊娠合并症、并发症。（2）黄色标识：妊娠风险一般。孕妇基本情况存在一定危险因素，或患有
4、孕产期合并症、并发症，但病情较轻且稳定。（3）橙色标识：妊娠风险较高。孕妇年龄40岁或BMI28，或患有较严重的妊娠合并症、并发症，对母婴安全有一定威胁。（4）红色标识：妊娠风险高。孕妇患有严重的妊娠合并症、并发症，继续妊娠可能危及孕妇生命。（5）紫色标识：孕妇患有传染性疾病。紫色标识孕妇可同时伴有其他颜色的风险标识。2 妊娠风险筛查评估流程2.1孕产妇妊娠风险评估包括妊娠风险筛查、妊娠风险评估分级、妊娠风险管理和产后风险评估。2.2妊娠风险筛查:首诊医疗机构应当对首次建册的孕产妇进行妊娠风险筛查,对于筛查结果阳性的孕妇，应当在其母子健康手册上标注筛查阳性。筛查机构为基层医疗卫生机构的，应当填
5、写妊娠风险筛查阳性孕产妇转诊单至上级医疗机构接受妊娠风险评估。2.3妊娠风险评估：分为首次评估和动态评估2.4首次评估：对妊娠风险筛查阳性的孕妇，医疗机构应当对照孕产妇妊娠风险评估表进行首次妊娠风险评估。2.5动态评估：医疗机构应当结合孕产期保健服务，发现孕产妇健康状况有变化时，立即进行妊娠风险动态评估，根据病情变化及时调整妊娠风险分级和相应管理措施，并在母子健康手册上顺序标注评估结果和评估日期。3 妊娠风险分级管理3.1对妊娠风险分级为“绿色”的孕产妇，应当按照孕产期保健工作规范以及相关诊疗指南、技术规范，规范提供孕产期保健服务。3.2对妊娠风险分级为“黄色”的孕产妇，应当建议其在二级以上医
6、疗机构接受孕产期保健和住院分娩。如有异常，应当尽快转诊到三级医疗机构。3.3对妊娠风险分级为“橙色”、“红色”和“紫色”的孕产妇，医疗机构应当将其作为重点人群纳入高危孕产妇专案管理，合理调配资源，保证专人专案、全程管理、动态监管、集中救治，确保做到“发现一例、登记一例、报告一例、管理一例、救治一例”。对妊娠风险分级为“橙色”和“红色”的孕产妇，要及时向辖区妇幼保健机构报送相关信息，并尽快与上级危重孕产妇救治中心共同研究制订个性化管理方案、诊疗方案和应急预案。3.3.1对妊娠风险分级为“橙色”的孕产妇，应当建议其在县级及以上危重孕产妇救治中心接受孕产期保健服务，有条件的原则上应当在三级医疗机构住
7、院分娩。3.3.2对妊娠风险分级为“红色”的孕产妇，应当建议其尽快到三级医疗机构接受评估以明确是否适宜继续妊娠。如适宜继续妊娠，应当建议其在县级及以上危重孕产妇救治中心接受孕产期保健服务，原则上应当在三级医疗机构住院分娩。3.3.2.1对于患有可能危及生命的疾病而不宜继续妊娠的孕产妇，应当由副主任以上任职资格的医师进行评估和确诊，告知本人继续妊娠风险，提出科学严谨的医学建议。3.3.3对妊娠风险分级为“紫色”的孕产妇，应当按照传染病防治相关要求进行管理，并落实预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播综合干预措施。4质量控制4.1各区（市）卫生行政部门应当按照本规范，结合工作实际，制定辖区孕产妇妊娠风险评
8、估与管理工作质量控制方案并组织实施。每年至少进行1次工作督查。4.2各级妇幼保健机构应当至少每半年组织1次辖区孕产妇妊娠风险评估与管理工作的质量控制，提出改进措施。每年形成报告报送卫生健康行政部门。4.3各级医疗机构应当严格执行本规范，建立孕产妇妊娠风险评估与管理工作自查制度，定期进行自查，接受相关部门的质量控制，并落实整改措施。四 参考文献 1 依据三级妇幼保健院评审标准实施细则2016版2关于加强母婴安全保障工作的通知（国卫妇幼发201742号） 3孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范国卫办妇幼发201735号类别全院制度辖区管理编号XQGL-1-015名称市危重孕产妇会诊转诊制度生效日期今年
9、-09-20制定单位保健科修订日期今年-08-20版本第6版一 制定目的 为进一步提高急危重症孕产妇抢救成功率，充分发挥区域危重孕产妇救治网络转会诊作用，保障急救绿色通道畅通，有效降低孕产妇和围产儿死亡率，保障母婴安全，特制定危重孕产妇会诊转诊制度。二 适用范围 全市各级医疗保健机构的妇产科。三 主要内容1 建立省、市、区级救治网络，实行辐射辖区内片区化管理模式，实现逐级会诊转诊流程。设立4家市级危重孕产妇救治中心，分别是医院、市立医院、滕州市中心人民医院、滕州市妇幼保健院。根据4家医院所在辖区和辐射范围确立片区管理。各区建立本辖区区级危重孕产妇救治中心。组建全市急危重症孕产妇抢救专家组，专家
10、组负责全市疑难危重症孕产妇的会诊、抢救、基层产科技术指导等工作。 2 二级以上医疗保健机构内建立急危重症孕产妇急救绿色通道，凡有急危重症孕产妇急救应予优先安排。3 急危重症孕产妇救治坚持有救治能力的医疗保健机构首诊负责、就地就近抢救、尊重病人知情选择的原则。4 各医疗保健机构妇产科工作人员应严密观察病情，详细记录病情变化、治疗经过及效果，及时进行院内会诊。对于病情中出现的新问题难以处理而病人又不宜转送时，应及时申请院外会诊，同时继续采用各种有效措施进一步诊治。5 会诊程序5.1危重孕产妇需要急会诊时，按照医疗机构所在辖区联系辖区内的区级和市级危重孕产妇救治中心，申请会诊，提供病历病情及主要困难
11、所在，以便专家准备抢救物品或再邀请相关科室专家同去会诊。5.2应邀会诊医师接到通知后应立即出发及时到达现场抢救，并做好出诊登记。5.3会诊医师应积极参与和指导病人抢救，并详细书写会诊意见。6 对病情危重，在当地无条件抢救，且病人可以转运时应尽早转院。转诊程序：6.1有妊娠合并内外科疾病需转诊者，原则上应转往市级危重孕产妇救治中心。6.2首先电话通知市级危重孕产妇救治中心，简要叙述病情；同时要有熟悉病情的医生或护士护送，携带转院记录等相关资料；护送人员应在介绍完病情并办理好相关转诊手续后方可离开。6.3危重孕产妇到达急救中心，必须及时报告科主任，由当班医师到现场负责组织抢救，十分钟内完成病史询问
12、、物理检查、开始处置。同时立即请上级医师会诊，并报告医务科和总值班。必要时组织外院专家会诊。需立即手术的孕产妇应及时送手术室施行手术。6.4经过市级救治中心抢救治疗后仍需要转往省级救治中心的，应立即转诊至责任片区省级救治中心，同时要向市卫健委妇幼健康科和市级妇幼保健院保健科报备。7 管理与监督7.1各级医疗保健机构严格执行本制度，对下级医院转来的急危重症孕产妇必须优先予以安排、及时救治，并保障人员、车辆、通讯等需求，不得推诿。7.2对于既不能正确诊断治疗的疾病，又不申请会诊或转诊；或推诿急危重症孕产妇；或不具备救治能力，耽误了抢救时间，导致孕产妇、围产儿死亡或发生严重并发症者，经市级危重孕产妇
13、救治中心或医疗事故鉴定小组确认后，对责任人及所在医院按规定严肃处理。7.3市妇幼保健院应配合市卫健委协调全市急危重症孕产妇会诊转诊工作，及时掌握全市急危重症孕产妇急救情况，做好指导、培训、监测、分析、督导与反馈工作。四 参考文献 1 依据三级妇幼保健院评审标准实施细则2016版。2 国家卫生健康委孕产期保健工作管理办法和孕产期保健工作规范卫妇社发201156号。3 孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范国卫办妇幼发201735号4 关于加强母婴安全保障工作的通知（国卫妇幼发201742号）5 市危重孕产妇及新生儿、儿童转诊救治实施方案6 省卫生健康委员会关于进一步做好危重孕产妇救治管理工作的通知沪卫妇幼字20215号