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1、类别儿童早期发展中心诊疗规范编号EZZX-3-17名称早产儿出院后喂养生效日期今年-12-31制定单位儿童早期发展中心修订日期今年-12-20版本第4版【基本概念】早产儿是指胎龄小于37周。低出生体重儿是指出生体重小于2500g。早产、低出生体重儿在婴儿和儿童期是生长迟缓、感染性疾病和发育落后的高风险人群，是5岁以下儿童死亡的主要原因。有效的干预措施可避免23的早产儿死亡，降低并发症的发生率，而合理喂养是其中一项重要的干预手段。 1早产儿校正年龄：早产儿体格生长的评价应根据校正年龄即以胎龄40周(预产期)为起点计算校正后的生理年龄。计算方法为：校正月龄=实际月龄一早产周数，早产周数=足月胎龄一
2、出生胎龄。一般情况下，评价早产儿生长时应校正年龄至2岁，小于28周早产儿可校正至3岁。早产儿追赶生长：生理情况下，婴儿在既定轨道上生长，受遗传、营养和环境等多因素调控。在生长发育过程中，如果受到某些病理因素如营养不良或疾病等影响，会导致生长迟缓，偏离正常轨迹。一旦去除阻碍因素，则生长加快，并迅速接近或回到原来的生长轨道上，这种生长加速的过程称为追赶生长。影响早产儿追赶生长的因素包括胎龄、出生体重、疾病程度、住院期间的营养和出院前的生长状况等。一般认为充分发挥早产儿个体的生长潜力，各项体格发育指标都匀称增长，包括体重、身长和头围。适于胎龄早产儿达到校正月(年)龄的第25百分位(P25P50)。小
3、于胎龄早产儿P10应视为追赶生长比较满意。早产儿追赶生长的最佳时期是生后第1年，尤其是前6个月。大多数适于胎龄的早产儿能在 12年内追赶上同年龄的婴幼儿。早产儿出院时营养风险程度的分类：早产儿出院前应进行喂养和生长的评估，根据出生胎龄、出生体重、喂养状况、生长评估以及并发症将营养风险的程度分为高危(high risk，HR)、中危(moderaterisk，MR)和低危(low risk，LR)三类(表1)。这是出院后个体化营养指导的基础。该评估由新生儿科医生完成，并给予出院后喂养的初步建议。【早产、低出生体重儿出院后喂养方案】(一)个体化喂养方案1根据出院时营养风险程度评估选择喂养方案(表3
4、)：喂养方案的选择既要考虑到早产儿营养风险程度的分类，又要根据随访中监测的早产儿生长速率和水平、摄入奶量等综合因素进行调整，使早产儿达到理想适宜的生长状态。2.强化营养的时间和乳类转换：强化营养是指出院后采用强化人乳、早产儿配方或早产儿过渡配方喂养的方法，主要对象是中危、高危的早产儿，强化营养的时间有个体差异。一般来说，中危早产儿强化喂养至校正月龄3月左右，高危早产儿校正月龄6月左右，个别可至1岁，各项指标达P25-P50，参考个体增长速率情况，逐渐停止强化喂养，注意避免体重身长P90。(二)辅食添加早产、低出生体重儿引入半固体食物的月龄有个体差异，与其发育成熟水平有关。一般为校正月龄46个月
5、，胎龄小的早产儿发育成熟较差，引入时间相对延迟。引入半固体食物过早会影响摄人奶量，或导致消化不良；引人过晚会影响多种营养素的吸收或造成进食技能发育不良。注意观察早产儿对各种食物的耐受程度，要根据早产儿的发育成熟度，适时锻炼咀嚼功能和口腔运动能力。(三)其他营养素补充1维生素 D：早产、低出生体重儿生后即应补充维生素D 8001 000 Ud，3月龄后改为400 Ud，直至2岁。该补充量包括食物、日光照射、维生素D制剂中的维生素D含量。推荐早产儿维生素A摄人量1 3323 330 U(kgd)，出院后可按下限补充 。 2矿物质：早产儿生后24周需开始补充元素铁2 mg(kgd)，根据情况可补充至
6、矫正年龄12月龄。钙推荐摄入量70 120 mg(kgd)，磷3575 mg(kgd)。所有矿物质推荐量包括配方奶、人乳强化剂、食物和铁钙磷制剂中的含量。 3长链多不饱和脂肪酸(LCPUFA)：对早产儿神经发育有重要作用，尤其二十二碳六烯酸(DHA) 和花生四烯酸(ARA)，两者应在早产儿喂养时进行补充。母乳喂养是获得LCPUFA的最佳途径，早产母乳中DHA高于足月母乳，但受母亲膳食影响较大，建议进行哺乳期营养指导。目前对早产儿的推荐量：DHA5560 mg(kgd)，ARA 35 45 mg(kd)，直至胎龄40周。 【小于胎龄儿(SGA) 的喂养特点】SGA按胎龄定义，包括早产SGA和足月
7、SGA。大多数SGA与母亲、胎盘和胎儿本身因素有关，致宫内生长受限，也是围产期死亡和发病的高风险人群。1.根据胎龄制定喂养策略：主要根据胎龄而不是出生体重，胎龄或成熟度决定喂养方式，胎龄34周SGA早产儿属高危或中危早产儿，按照早产儿喂养方案喂养；胎龄34周SGA按适于胎龄儿喂养方案。2.强化营养时间和乳类转换：高危、中危SGA早产儿与AGA相同，各项指标达P10，参考个体增长速率情况，逐渐停止强化喂养。另外，不推荐在足月SGA出院后常规使用早产儿配方或早产儿过渡配方促进生长。3.其他营养素补充：母乳喂养的SGA需补充多种维生素；铁剂自生后8周起，2mg/(kg.d)，根据情况可补充至1年；钙
8、120-160mg/(kg.d)，磷60-90mg/(kg.d)。4.促进合理的追赶生长：:多数SGA通过合理适宜的喂养可出现不同程度的追赶生长，在23年内达到正常水平。虽出院后按个体化强化营养方案，部分严重宫内生长受限（P3）的早产儿仍生长缓慢，应仔细分析原因，除外遗传因素或内分泌代谢性疾病等。强化营养并不能完全改变生长低下状况。当SGA线性生长速率正常，即使未达到同月龄的追赶目标，也不延长强化喂养时间。【出院后定期评估】早产儿出院后管理的重点包括喂养和生长代谢的评估，监测频率为出院后6月龄以内每月1次，612月龄每2个月1次。高危早产儿第一年应每月1次，尤其出院后12周内应进行首次评估。1
9、喂养评估：喂养情况包括早产儿的进食需求及状态转换、喂养方式(乳类)、每日奶量、有无呕吐、腹胀等、排尿和排便的次数和性状。2生长评估：生长结局体现喂养效果，需定期监测早产、低出生体重儿的生长指标。目前国际上对早产儿体格生长的评价按照胎龄40周前和40周后采用不同的方法。(1)胎龄40周前：采用胎儿宫内生长曲线（Fenton），早产儿早期的生长也可参照正常胎儿在宫内的生长速率，即1520 g(kgd)。胎儿在宫内的生长是非匀速的，因此评估不同胎龄早产儿生长速率需要参考胎龄(表4)。(2)胎龄40周后：采用WHO或中国儿童生长标准曲线，也可按照校正年龄参照正常婴幼儿的生长标准进行，纵向生长速率也可参
10、照表。在评估早产儿生长状况时要注意全面衡量其体重、身长和头围各项指标及其关系，包括：年龄的体重；年龄的身长；年龄的头围；身长的体重。早产儿的生长评估重要的是关注其生长趋势。(3)营养代谢评估：血营养代谢指标：常用的指标包括血红蛋白 (rib)、尿素氮(BUN)、碱性磷酸酶(ALP)、钙(Ca)、磷(P)、前白蛋白(PA)和25羟维生素D(25一OHD) 水平等。血清磷1.8mmol/L，同时ALP500U/L提示早产儿代谢性骨病，母乳喂养儿应尤其注意。如出院时血营养代谢指标异常，则出院后1个月需复查。骨密度：双能x线吸收测定法(DXA)是诊断的金标准。【转诊】对于有支气管肺发育不良、胃食管反流
11、、短肠综合征、青紫型先天性心脏病、严重神经系统损伤等疾病状态的早产、低出生体重儿，常会有很多喂养困难和特殊问题。针对这些医学问题所导致的生长迟缓或营养不良应进行多学科会诊或转诊至专科进行诊治。【家长教育】在早产儿出院后的医学管理中，家长教育是很重要的组成部分。1.出院前教育：在出院前应对早产儿家长进行相关知识的宣教，学会喂养和护理方法。要指导家长学会观察早产儿的生命体征和异常情况，预防和紧急处理喂养过程中的不良事件。 2.喂养指导：对住院时间较长的早产儿在出院前应尝试母婴间的接触和进行哺乳指导，鼓励袋鼠式护理，通过母婴的皮肤接触，促进母亲泌乳，使早产儿尽快学会正确的含接、吸吮及其与吞咽和呼吸的协调。在随访中，除了对早产儿的定期评估之外，应注意指导母亲的膳食和营养，了解泌乳情况，鼓励家庭成员的支持，尽可能坚持母乳喂养至1岁以上。教育家长应遵从医生的指导，学习强化喂养的方法。3提高随访的依从性：早产儿在出院后相当长的一段时间内面临着生长落后、神经发育迟缓和发病率增加的风险，尤其出生后第1年是追赶生长的关键期，定期监测和评估，针对性的喂养指导和干预，能有效帮助大多数早产儿达到理想的生长状态，改善其预后。应使家长了解随访的重要意义，增加依从性。出处参考：【1】中华医学会儿科学分会保健学组、儿科学组，早产、低出生体重儿出院后喂养建议，中华儿科杂志，2016。