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1、闭经子宫肌瘤子宫颈癌诊疗规范指南妇科门诊修订版目录闭经诊疗规范子宫肌瘤诊疗规范子宫颈癌诊疗规范类别妇科门诊诊疗规范编号FKMZ-3-09名称闭经诊疗规范生效日期0000-11-01制定单位妇科门诊修订日期0000-10-07版本第 3 版疾病概述闭经为带见的妇科症状,表现为无月经或月经停止,根据既往有无月经来潮,分为原发性闭经和继发性闭经两类,原发性闭经指年龄超过 14 岁,第二性征未发育:或年龄超过 16 岁,第二性征己发育,月经还未来潮。继发性闭经指正常月经建立后月经停止 6 个月，或按自身原有月经周期计算停止 3 个周期以上者。青春期前、妊娠期、哺乳期及绝经后的月经不来潮属生理现象。【病
2、因】1. 子宫性闭经（1） Asherman 综合征：多因人工流产刮宫过度或产后、流产后出血刮宫损伤子宫内膜，导致宫腔粘连而闭经。流产后感染、产褥感染及各种宫腔手术所致的感染，宫颈锥切手术所致的宫颈管粘连、狭窄也可造成闭经。（2） 子宫切除或子宫腔内放射治疗。2. 卵巢性闭经（1） 卵巢早衰，指 40 岁前绝经者。（2） 卵巢功能性肿瘤（3） 多囊卵巢综合征3. 垂体性闭经（1） 垂体梗死：产后大出血导致希恩综合征（2） 垂体肿瘤（3） 空蝶鞍综合征下丘脑性闭经（1） 精神应激：突然或长期精神压抑、紧张、忧虑、环境改变、过度劳累均可引起神经内分泌障碍从而导致闭经。（2） 体重下降、神经性厌食（
3、3） 运动性闭经：长期剧烈运动或芭蕾舞、现代舞等训练易致闭经（4） 药物性闭经（5） 颅咽管瘤【病史采集】详细询问月经史,包括初潮年龄、月经周期、经期、经量和闭经期限及伴随症状等。发病前有无导致闭经的诱因,如精神因素、环境改变、体重增减、饮食习惯、剧烈运动、各种疾病及用药情况、职业或学习成绩等。已婚妇女需询问生育史及产后并发症史。原发性闭经应询问第二性征发育情况,了解生长发育史,有无先天缺陷或其他疾病及家族史。【体格检查】1. 全身检查：发育状况,有无畸形,包括智力、身高、体重,第二性征发育情况,有无体格发育畸形，甲状腺有无肿大,乳房有无溢乳,皮肤色泽及毛发分布。观察精神状态、智力发育、营养和
4、健康状况。2. 妇科检查：注意内外生殖器发育,有无先天缺陷、畸形,已有性生活妇女可通过检查阴道及宫颈黏液了解体内雌激素的水平。第二性征如毛发分布、乳房发育是否正常,乳房有无乳汁分泌等。【辅助检查】1. 功能试验(1) 药物撤退试验:用于评估体内雌激素水平,以确定闭经程度。包括孕激素试验、雌孕激素序贯试验。(2) 垂体兴奋试验，了解垂体对GnRH 的反应性。2. 激素测定：血甾体激素测定（雌二醇、孕酮、睾酮）、催乳素及垂体促性腺激素测定、胰岛素、雄激素等。3. 影像学检查(1)盆腔超声检查：观察盆腔有无子宫,子官形态大小及内膜厚度,卵巢大小、形态、卵泡数目等。 (2)子宫输卵管造影:了解有无宫腔
5、病变和宫腔粘连。(3) CT 或磁共振显像:了解盆腔肿块和中枢神经系统病变性质,诊巢肿瘤、下丘脑病变、垂体微腺瘤、空蝶鞍等。(4) 静脉肾孟造影:怀疑米勒管发育不全综合征时,用以确定有无肾脏畸形。4. 宫腔镜检查：精确诊断宫腔粘连。5. 腹腔镜检查：直视下观察卵巢形态、子宫大小。6. 染色体检查：对原发性闭经病因诊断及鉴别性腺发育不全有重要意义。【诊断和鉴别诊断】详细采集病史根据体格检查、妇科检查及实验室检查和辅助检查可以确诊闭经的原因。需排除妊娠引起的闭经,需与生理性闭经鉴!【治疗原则】1. 全身治疗：包括积极治疗全身性疾病，提高机体体质，供给足够营养，保持标准体重。运动性闭经者减少运动量，
6、应急或精神紧张所致闭经应心理治疗，消除精神紧张和焦虑；对因治疗。2. 激素治疗（1） 性激素补充治疗雌激素补充治疗：适用于无子宫者。雌孕激素人工周期疗法：适用于有子宫者。孕激素疗法：适用于体内有一定内源性雌激素水平的 I 度闭经患者。（2） 促排卵：适用于有生育要求的患者。氯米芬、促性腺激素、促性腺激素释放激素。（3） 溴隐亭、肾上腺皮质激素、甲状腺素等。3. 辅助生殖技术4. 手术治疗:针对各种器质性病因，采用相应的手术治疗。类别妇科门诊诊疗规范编号FKMZ-3-10名称子宫肌瘤诊疗规范生效日期0000-11-01制定单位妇科门诊修订日期0000-10-07版本第 3 版疾病概述子宫肌瘤是女
7、性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于 30-50 岁的妇女，20 岁以下少见。一、诊断【病史采集】1. 月经改变：经量增多及经期延长，是子宫肌瘤最常见的症状。长期经量增多可继发贫血，出现乏力、心悸等症状。2. 下腹包块：肌瘤逐渐增大使子官超过 3 个月妊娠大时，可从腹部触及。较大的黏膜下肌瘤可脱出于阴道外。3. 白带增多：子宫黏膜下肌瘤且感染，可有大量脓样白带。若有溃烂、坏死、出血时，可有血性或脓血性、伴有恶臭的阴道流液。4. 压迫症状:压迫膀胱引起尿频、排尿困难、尿潴留等，压迫直肠可引起便秘等症状。5. 其他:包括下腹坠胀、腰酸背痛、不孕或流产。【体格检查】1. 腹部检查
8、：较大肌瘤可在下腹部扪及实质性肿块。2. 妇科检查：可扪及子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起。浆膜下肌瘤可扪及单个实质性球状肿块与子宫有蒂相连。黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫均匀增大,脱出于宫颈外口者，阴道窥器检查即可看到宫颈口处有肿物粉红色表面光滑，宮颈外口边缘清楚。3. 辅助检查：B 超可见子宫形态失常，有异常回声。【实验室检查】血尿常规、大便常规、血型、肝肾功、感染筛查九项等检查。【诊断和鉴别诊断】1. 根据病史、临床表现、妇科阴道双合诊及辅助B 超检查明确诊断。MR 可准确判断肌瘤大小、数目、位置。若有需要，还可选择宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等协助诊断。2. 需与妊娠子宫、卵巢囊
9、肿、子宫肌腺病、子宫肉瘤、子宫内膜癌、子宫颈癌、子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块等进行鉴别。二、治疗【治疗原则】1. 随访观察：无症状肌瘤一般不需治疗，特别是近绝经期妇女。可 36 个月随访 1 次，若出现症状可考虑进一步治疗。2. 药物治疗：适用于症状轻、近绝经年龄或全身情况不宜手术者。GnRH-a，用药后可引起绝经综合征，长期使用可引起骨质疏松等副作用，不推荐长期使用。米非司酮，可作为术前用药或提前绝经使用，不宜长期使用。3. 手术治疗：适应证：因肌瘤导致月经过多，致继发贫血；严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；肌瘤体积大压迫膀胱、直肠等引起相应症状；因肌瘤造成不孕或反复
10、流产；疑有肉瘤变能。【手术方式】(1) 肌瘤切除术：适用于希望保留生育功能的患者，包括肌瘤经腹剔除、黏膜下肌瘤和突向宫腔的肌壁间肌瘤宫腔镜下切除、及突入阴道的黏膜下肌瘤阴道内摘除。(2) 子宫切除术：不要求保留生育功能或疑有恶变者，可行子宫切除术。(3) 其他治疗：主要适用于不能耐受或不愿手术者。子宫动脉栓塞术、高能聚焦超声、子宫内膜切除术。(4) 子宫肌瘤合并妊娠：多数能自然分娩，但应预防产后出血。若肌瘤阻碍胎儿下降应行剖宫产术，术中是否同时切除肌瘤，需根据肌瘤大小、部位和患者情况而定。类别妇科门诊诊疗规范编号FKMZ-3-11名称子宫颈癌诊疗规范生效日期0000-11-01制定单位妇科门诊
11、修订日期0000-10-07版本第 3 版疾病概述宫颈癌:是最常见的妇科恶性肿瘤。高发年龄为 50-55 岁。由于子宫颈癌筛查的普及，得以早期发现子宫颈癌和癌前病变，其发病率和死亡率明显下降。一、诊断【病史采集】1. 早期子宫颈癌常无明显症状和体征。2. 阴道流血：常为接触性出血，也可表现为不规则阴道流血，或经期延长、经量增多。老年患者常有绝经后不规则阴道流血。3. 阴道排液：白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有腥臭味。4. 晚期症状：尿频、尿急、便秘、下肢肿痛、贫血、恶病质等。【体格检查】微小浸润癌可无明显病灶,子宫颈光滑或麋烂样改变。外生型子宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生物,常伴感染,质脆易出
12、血;内生型表现为子宫颈肥大、质硬、子宫颈管膨大;晚期癌组织坏死脱落,形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时,可见赘生物生长或阴道壁变硬;宫旁组织受累时,双合诊、三合诊检查可扪及子宫颈旁组织增厚、结节状质硬或形成冰冻骨盆状。【辅助检查】1. 子宫颈细胞学检查和HPV 检测2. 阴道镜检查：筛查发现有异常，如细胞学ASCUS 伴HPV 检测阳性、或细胞学 LSIL 及以上、或 HPV16/18 阳性者，建议行阴道镜检查。3. 子宫颈活组织检查：是确诊的可靠办法，必要时可同时行子宫颈管搔刮。4. 其他：超声检查、胸片、盆腹腔 CT 及 MR、静脉肾孟造形、膀胱镜、直肠镜、同位素肾图等视病情选择。二、治疗
13、【治疗原则】手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗。【手术治疗】1. 适应症：主要用于早期宫颈癌（IA-IIA 期）患者。优点是年轻患者可保留卵巢及阴道。2. 手术方式：A1 期:无淋巴脉管间隙浸润者行筋膜外全子宫切除术,有淋巴脉管间隙浸润者按IA2 期处理。IA2 期:行改良广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术或考虑前哨淋巴结绘图活检。IB1 期和A1 期:行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术或考虑前哨淋巴结绘图活检,必要时行腹主动脉旁淋巴取样。部分B2 期和A2 期:行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术和选择性腹主动脉旁淋巴结取样;或同期放、化疗后行全子宫切除术;也有采用新辅助化疗后行广泛性子宫
14、切除术及盆腔淋巴结切除术和选择性腹主动脉旁淋巴结取样。【放射治疗】包括腔内放疗和体外照射。根治性放疗：适用于部分 IB2 期和A2 期和B-IVA 期患者和全身情况不适宜手术的IA1-IB1/IIA1 期患者。辅助放疗：适用于手术后病理检查发现有中、高危因素的患者。姑息性放疗：适用于晚期患者局部减瘤放疗或对转移病灶姑息放疗。【全身治疗】包括全身化疗和靶向治疗、免疫治疗。化疗主要用于晚期、复发转移患者和根治性同期放化疗,也可用于手术前后的辅助治疗。常用抗癌药物有顺铂、卡铂、紫杉醇、拓扑替康等,多采用静脉联合化疗,也可用动脉局部灌注化疗。靶向药物主要是贝伐珠单抗,常与化疗联合应用。方案如 TC（紫杉醇+卡铂）、TP（紫杉醇+顺铂）、顺铂+紫杉醇+贝伐珠单抗、拓扑替康+紫杉醇+贝伐珠单抗等。【随访】治疗后 2 年内应每 36 个月复查 1 次;35 年内每 6 个月复查 1 次;第 6 年开始每年复查 1 次。随访内容包括妇科检查、TCT、胸片、血常规、SCC、超声、CT 或 MR 等。