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1、胆道镜诊疗指南 纤维胆道镜检查术是应用纤维胆道镜经腹壁痿道进入 胆管，在直视下检查胆管有无病变;经活检钳通道置入活检钳 钳取胆管组织进行病理诊断;置入取石篮套取结石、异物;置 入导管进行胆管引流或造影的诊疗技术。纤维胆道镜检技术 主要分为术前胆道镜 检 即 经 皮 肝 胆 道 镜 检 查(percutaneous transhepatic cholangioscopy,PTCS),术 中 胆 道 镜 检 查 (introperative cholangioscopy,IOC)和 术 后 胆 道 镜 检 查 (postoperative cholangioscopy,POC)等.【适应症】1.术
2、中已肯定胆管内有结石尚未取净。2.术中行T管、U管造影，胆管内有残余结石，或蛔 虫、异物、凝血块等异常阴影。3.术后胆道造影显示胆管有狭窄、管腔不规则充盈缺 损,或胆总管下端梗阻需明确病因者。4.胆道出血需明确出血部位及病因者。5.需导入激光、等离子体冲击波、体内冲击波碎石治 疗者，或微爆炸碎石装置时。6.需做选择性胆管造影或置管冲洗、溶石者。7.胆管切开取石后，检查胆管内是否残留结石；在弥漫 性肝内胆管结石病人，指导手术者取石的方向和部位，协助 取出深部胆管内结石。8.胆总管下端、壶腹部扪及肿块，经胆总管切口用常 规方法探查，不能将憩室内结石、嵌顿性结石于肿瘤相鉴别 时。9.胆管内发现肿瘤，
3、或病因不明的胆管狭窄，需做活组 织病理检查时。10.因胆管变异或其他原因需做选择性胆管插管造影或 治疗的病例。【禁忌证】1.急性梗阻性化脓性胆管炎手术时禁用。2.急性化脓性胆管炎时慎用。3.在引流管周围尚未形成窦道，或窦道过细、过长或过 度弯曲者。4.出凝血时间严重异常者。5.有严重心律失常或传导阻滞者。【胆道镜检查方法】1.术前准备 1）术前详细询问病史，查看胆道影像学资料，了解胆道 病变的性质，部位和范围;2）纤维胆道镜导向束部分和活检钳，取石篮等附件用 2%戊道置入活检钳钳取胆管组织进行病理诊断置入取石篮套取结石异物置入导管进行胆管引流或造影的诊疗技术纤维胆道镜检技术主要分为术前胆道镜检
4、即经皮肝胆道镜检查术中胆道镜检查和术后胆道镜检查等适应症术中已肯定胆管内腔不规则充盈缺损或胆总管下端梗阻需明确病因者胆道出血需明确出血部位及病因者需导入激光等离子体冲击波体内冲击波碎石治疗者或微爆碎石装置时需做选择性胆管造影或置管冲洗溶石者胆管切开取石后检查胆管内是否残留结经胆总管切口用常规方法探查不能将憩室内结石嵌顿性结石于肿瘤相鉴别时胆管内发现肿瘤或病因不明的胆管狭窄需做活组织病理检查时因胆管变异或其他原因需做选择性胆管插管造影或治疗的病例禁忌证急性梗阻性化脓性胆管炎二醛溶液浸泡消毒；3）拟行PTCS检查时，应于3周前先行PTC和PTCD,尔 后反复扩张PTCD痿道，直到能经痿道将纤维胆道
5、镜放入胆道 为止；4）天气寒冷时，灌注胆道的生理盐水应适当加温，温 度以接近人体温度为宜；5）术中胆道镜检查时，术者穿手术衣，右手戴双层无菌 手套站于病人右侧，术野加铺消毒无菌单。1.操作方法 1）病人平卧,右手上举置于枕后；2）常规皮肤消毒、铺洞巾，穿刺点用0.5%利多卡因作 局部浸润麻醉；3）生理盐水经胆道镜灌注胆道时压力不宜过高，输液 瓶距病人约Im高即可；4）进镜后先检查胆道远端，远端胆管有结石梗阻时应 取出后再继续行胆道镜检查；5）先将胆道镜送入胆总管下端，看到环形粘膜皱襲，再 退入胆管内观察胆总管下端，再逐一观察肝外胆管及肝内其 它胆管支；6）术中胆道镜检查时，可经胆总管切口置入胆
6、道镜，先检查胆总管下端，观察有无狭窄，有结石应用取石篮套取,然后再依次检查左肝内胆管，右肝内胆管，观察胆管有无炎 症、溃疡、出血、息肉、狭窄和结石。结石较多时应先用器 械取石，再用胆道镜取出残石。道置入活检钳钳取胆管组织进行病理诊断置入取石篮套取结石异物置入导管进行胆管引流或造影的诊疗技术纤维胆道镜检技术主要分为术前胆道镜检即经皮肝胆道镜检查术中胆道镜检查和术后胆道镜检查等适应症术中已肯定胆管内腔不规则充盈缺损或胆总管下端梗阻需明确病因者胆道出血需明确出血部位及病因者需导入激光等离子体冲击波体内冲击波碎石治疗者或微爆碎石装置时需做选择性胆管造影或置管冲洗溶石者胆管切开取石后检查胆管内是否残留结
7、经胆总管切口用常规方法探查不能将憩室内结石嵌顿性结石于肿瘤相鉴别时胆管内发现肿瘤或病因不明的胆管狭窄需做活组织病理检查时因胆管变异或其他原因需做选择性胆管插管造影或治疗的病例禁忌证急性梗阻性化脓性胆管炎【并发症及其防治】1.发热由胆道感染或一过性菌血症引起，如胆道残 留结石较多，估计取石时间较长，术前宜静脉补液，并加用 抗生素，术中操作轻柔，避免损伤胆管壁。灌注液体内每 500ml生理盐水加入8万单位庆大霉素，灌注压力不宜太大。如病人感觉肝区胀痫、恶心，应减慢灌注速度，并用吸引器 吸出胆道内灌注液，必要时将镜退出，使病人稍事休息。术 后开放T管引流，必要时加用抗生素。2.胆道出血 严重胆管炎、
8、胆管粘膜糜烂溃疡、肝硬化、门脉高压、胆管粘膜淤血,或巨大结石取出时损伤胆管壁均可 引起岀血，结石经过痿道时亦可引起痿道内肉芽面出血，大多 迅速自行停止，岀血较多不止时，可在10ml生理盐水内加入 23滴肾上腺素注入窦道，必要时用气囊导管压迫止血。如 以上措施不能控制岀血者应考虑介入栓塞止血或手术止血。3.取石篮嵌顿结石较大较硬时,有时会在胆管叮”管引 出处，或在腹壁处嵌顿，虽用力拉也不能将结石取出。此时宜 用镜头将结石推回胆管较粗处，松开篮网，来回抖动，使结石从 篮网内脱落，取岀篮网。如结石巨大而腹壁窦道相对狭窄者,考虑碎石方法。4.胆管或窦道撕裂多于拉出巨大结石时，或结石呈不 规则多面体状，
9、致胆管或窦道破裂，有时胆道镜可经破裂处进 入腹腔看到网膜或胃肠壁，此时应停止操作，吸尽窦道内液体,剪道置入活检钳钳取胆管组织进行病理诊断置入取石篮套取结石异物置入导管进行胆管引流或造影的诊疗技术纤维胆道镜检技术主要分为术前胆道镜检即经皮肝胆道镜检查术中胆道镜检查和术后胆道镜检查等适应症术中已肯定胆管内腔不规则充盈缺损或胆总管下端梗阻需明确病因者胆道出血需明确出血部位及病因者需导入激光等离子体冲击波体内冲击波碎石治疗者或微爆碎石装置时需做选择性胆管造影或置管冲洗溶石者胆管切开取石后检查胆管内是否残留结经胆总管切口用常规方法探查不能将憩室内结石嵌顿性结石于肿瘤相鉴别时胆管内发现肿瘤或病因不明的胆管
10、狭窄需做活组织病理检查时因胆管变异或其他原因需做选择性胆管插管造影或治疗的病例禁忌证急性梗阻性化脓性胆管炎去”T“管横臂，在长臂上减56个侧孔，放在窦道内引流，或 外接胃肠减压引流袋，局限性腹膜炎症状大多在23天后消 失。如出现弥漫性腹膜炎后应考虑手术引流。5.结石滑落窦道撕裂有时还伴有结石滑落，结石残留 在窦道旁支道内或腹腔内,此时结石已难以再用取石篮套住。可试用取石钳凭感觉触及后钳取，钳取失败者，可让其留置原 位,”管痿道大多可自行愈合。6.腹泻 术中滴入生理盐水过多（如超过3000ml）可引 起腹泻。7.胆心迷走神经反射胆道压力增高、胆道镜刺激胆管 壁，可刺激迷走神经，引起恶心、胸闷严重
11、者可引起心率减慢、心律不齐，遇此情况，可用2%利多卡因10ml注入胆道内，症状可缓解。8.十二指肠穿孔系十二指肠壁组成”T管痿道壁一部 分，取石时该部分破裂所致。经胆道镜可看到十二指肠粘膜，应禁食行胃肠减压，于”T”管窦道内放置多侧孔”T”管或乳胶 管引流。经皮经肝胆道镜尚可并发腹腔内出血、胆痿、胆汁性腹 膜炎。经口胆道镜尚可并发十二指肠穿孔出血、急性胰腺炎 和急性胆管炎。【评价】胆道镜检技术能在直视下观察胆道病变，并能钳取 活体组织进行检查,这无疑是胆道疾病诊断技术的一大进步。与X道置入活检钳钳取胆管组织进行病理诊断置入取石篮套取结石异物置入导管进行胆管引流或造影的诊疗技术纤维胆道镜检技术主
12、要分为术前胆道镜检即经皮肝胆道镜检查术中胆道镜检查和术后胆道镜检查等适应症术中已肯定胆管内腔不规则充盈缺损或胆总管下端梗阻需明确病因者胆道出血需明确出血部位及病因者需导入激光等离子体冲击波体内冲击波碎石治疗者或微爆碎石装置时需做选择性胆管造影或置管冲洗溶石者胆管切开取石后检查胆管内是否残留结经胆总管切口用常规方法探查不能将憩室内结石嵌顿性结石于肿瘤相鉴别时胆管内发现肿瘤或病因不明的胆管狭窄需做活组织病理检查时因胆管变异或其他原因需做选择性胆管插管造影或治疗的病例禁忌证急性梗阻性化脓性胆管炎线影像诊断技术相比，胆道镜检查技术更为先进、直观、可靠。其不仅能佐证和补充X线影像技术对胆道疾病的诊断,并
13、能进行治疗。鉴于PTCS技术操作相对复杂,其临床应用更 偏重于治疗胆道疾病，如取除手术难以取出的肝内胆管结石,安置胆道内外引流管解除胆道梗阻等。道置入活检钳钳取胆管组织进行病理诊断置入取石篮套取结石异物置入导管进行胆管引流或造影的诊疗技术纤维胆道镜检技术主要分为术前胆道镜检即经皮肝胆道镜检查术中胆道镜检查和术后胆道镜检查等适应症术中已肯定胆管内腔不规则充盈缺损或胆总管下端梗阻需明确病因者胆道出血需明确出血部位及病因者需导入激光等离子体冲击波体内冲击波碎石治疗者或微爆碎石装置时需做选择性胆管造影或置管冲洗溶石者胆管切开取石后检查胆管内是否残留结经胆总管切口用常规方法探查不能将憩室内结石嵌顿性结石于肿瘤相鉴别时胆管内发现肿瘤或病因不明的胆管狭窄需做活组织病理检查时因胆管变异或其他原因需做选择性胆管插管造影或治疗的病例禁忌证急性梗阻性化脓性胆管炎