《食管裂孔疝医学心理学耳鼻咽喉科学医学心理学耳鼻咽喉科学.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《食管裂孔疝医学心理学耳鼻咽喉科学医学心理学耳鼻咽喉科学.pdf（8页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、 食管裂孔疝临床路径 一、食管裂孔疝临床路径标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为食管裂孔疝（ICD-10：Q40.1,K44.902）行食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术（ICD-9-CM-3:53.72/53.84+44.6601）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-胸外科分册(中华医学会编著，人民卫生出版社)。1.临床表现：（1）胃食管返流症状，如胸骨下后方及上腹部灼热性疼痛，可有程度不等的吞咽困难；（2）胃内容物误吸，可伴有呼吸道症状；（3）上消化道出血、贫血。2.辅助检查：（1）上消化道钡剂造影：膈上方见含钡剂胃影；（2）胃镜：可见食管及胃腔有异常表现，如胃食管交界上移；（3）胸部 C
2、T。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-胸外科分册(中华医学会编著，人民卫生出版社)、国家基本药物临床应用指南（2012 版）、国家基本药物处方集（2012 年版）。手术治疗：食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术。（四）标准住院日为 12-14 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：Q40.1,K44.902 食管裂孔疝疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备 2-6 天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪便常规 +隐血试验；（2）凝血功能、肝功能、肾功能、血糖、电解质、感染性
3、疾病筛查（乙 肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）心电图、肺功能；（4）胸部 CT；（5）上消化道钡餐。2.根据患者病情，可选择的检查项目：X 线胸片、腹部超声检查、食管测压、食管 pH 值监测、血气分析、超声心动图、胃镜等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染，需做相应 的微生物学检查，必要时做药敏试验。2.建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。术前 30 分钟预防性用抗菌 药物；手术超过 3 小时加用 1 次抗菌药物；术后预防用药时间一般不超过 24 小时，个别情况可延
4、长至 48 小时。（1）推荐使用头孢唑林钠静脉注射：成人：0.5-1.0g/次，一日 2-3 次；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。（2）推荐头孢呋辛钠静脉滴注：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；肾功 能不 全患者 按照 肌酐 清除率 制订 给药 方案：肌酐 清除 率 20ml/min 者，每日 2 次，每次 3g;肌酐清除率 10-20ml/min 患者，每次 0.75g，一日 2 次；肌酐清除率 10ml/min 患者，每次 0.75g，一日 1 次；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药
5、有过敏性休克史者禁用；肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。（3）推荐头孢曲松钠静脉滴注：成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。（4）对头孢类过敏者选用克林霉素 1/8 或加胃底折叠术二诊断依据根据临床诊疗指南胸外科分册中华医学会编著人民卫生出版社临床表现胃食管返流症状如胸骨下后方及上腹部灼热性疼痛可有程度不等的吞咽困难胃内容物误吸可伴有呼吸道症状上消化道出血贫血辅助检依据根据临床诊疗指南胸外科分册中华医学会编著人民卫生出版社国家基本药物临床应用指南版国家基本药物处方集年版
6、手术治疗食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术四标准住院日为天五进入路径标准第一诊断必须符合食管裂孔疝疾术前准备天必需的检查项目血常规尿常规粪便常规隐血试验凝血功能肝功能肾功能血糖电解质感染性疾病筛查乙肝丙肝梅毒艾滋病心电图肺功能胸部上消化道钡餐根据患者病情可选择的检查项目线胸片腹部超声检查食管测压食管值 （八）手术日为入院第 3-7 天。1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。2.手术方式：食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术。3.输血：视术中具体情况而定。（九）术后住院恢复 8-10 天。1.必须复查的检查项目：（1）血常规、肝功能、肾功能、血糖、电解质；（2）X 线胸片；（3）食管造影。2.术后用药。（1）抗
7、菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285 号）执行。术后预防用药时间一般不超过 24 小时，个别情况可延长至 48 小时。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。（2）静脉或肠内营养。（十）出院标准。1.恢复饮食。2.切口愈合良好，或门诊可处理的愈合不良切口。3.体温正常。4.胸片呈正常术后改变，无明显异常。5.没有需要住院处理的其他并发症或合并症。（十一）变异及原因分析。1.存在影响手术的合并症，术前需要进行相关的诊断和治疗。2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、胃肠功能障碍等并发症，需要延长治疗时间。2/8 或加胃底折叠术二诊断依据根据临床诊
8、疗指南胸外科分册中华医学会编著人民卫生出版社临床表现胃食管返流症状如胸骨下后方及上腹部灼热性疼痛可有程度不等的吞咽困难胃内容物误吸可伴有呼吸道症状上消化道出血贫血辅助检依据根据临床诊疗指南胸外科分册中华医学会编著人民卫生出版社国家基本药物临床应用指南版国家基本药物处方集年版手术治疗食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术四标准住院日为天五进入路径标准第一诊断必须符合食管裂孔疝疾术前准备天必需的检查项目血常规尿常规粪便常规隐血试验凝血功能肝功能肾功能血糖电解质感染性疾病筛查乙肝丙肝梅毒艾滋病心电图肺功能胸部上消化道钡餐根据患者病情可选择的检查项目线胸片腹部超声检查食管测压食管值 食管裂孔疝临床路径表单 适
9、用对象：第一诊断 为食管裂孔疝（ICD-10：Q40.1,K44.902），行食管裂孔疝修补术或+胃底折叠术（经胸或经腹）（ICD-9-CM-3:53.7253.84+44.6601 ）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日：12-14 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3 天 （术前日）询问病史及体格检查 上级医师查房 上级医师查房 主 完成病历书写 汇总辅助检查结果，明确 术前评估讨论，确定手术方案 开化验单及检查申请单 诊断 术前准备 要 完成病程记录、上级医师查房记 医师查房 初步确定手术方式和时 诊 录、术前小结等
10、病历书写 初步确定治疗方案 间 疗 向患者及家属交代病情及围手 如疝内容物嵌顿，则需急诊手 术期注意事项 工 术 签署手术知情同意书、自费用品 作 协议书、输血同意书、授权委托 同意书 长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：必选项 必选项 必选项 胸外科护理常规 胸外科护理常规 胸外科护理常规 二/一级护理 二级护理 二级护理 饮食：饮食：饮食：普食 普食 普食 半流质饮食 半流质饮食 半流质饮食 流质饮食 流质饮食 流质饮食 禁食 执行上日医嘱，据情调整 执行上日医嘱，据情调整 可选项 化痰药物（选一）临时医嘱：重 盐酸氨溴索 50ml 静滴 bid 必选项 5葡萄糖 100ml 明日在全麻下行食管
11、裂孔疝修 点 盐酸氨溴索 30mg 静滴 bid 补术或加胃底折叠术 医 制酸剂（选一）禁饮食 嘱 0.9 氯化钠 100ml 静滴 bid 备皮 注射用奥美拉唑钠 60mg 0.9 氯化钠 100ml 静滴 bid 术前置胃管 注射用泮托拉唑钠 40mg 备术中抗菌药物，酌情选一 雾化吸入（选一）头孢唑啉 2.0g 静滴 0.9 氯化钠 5ml 头孢呋辛 2.0g 静滴 糜蛋白酶 4000U 雾化吸入 q8h 头孢西丁 2.0g 静滴 0.9 氯化钠 10ml 抗菌药物皮试 布地奈德 1mg 可选项 硫酸沙丁胺醇 2.5mg 雾化吸 入 q8h 备血 临时医嘱 血型鉴定 必选项 不规则抗体筛
12、选 血常规 交叉配血 3/8 或加胃底折叠术二诊断依据根据临床诊疗指南胸外科分册中华医学会编著人民卫生出版社临床表现胃食管返流症状如胸骨下后方及上腹部灼热性疼痛可有程度不等的吞咽困难胃内容物误吸可伴有呼吸道症状上消化道出血贫血辅助检依据根据临床诊疗指南胸外科分册中华医学会编著人民卫生出版社国家基本药物临床应用指南版国家基本药物处方集年版手术治疗食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术四标准住院日为天五进入路径标准第一诊断必须符合食管裂孔疝疾术前准备天必需的检查项目血常规尿常规粪便常规隐血试验凝血功能肝功能肾功能血糖电解质感染性疾病筛查乙肝丙肝梅毒艾滋病心电图肺功能胸部上消化道钡餐根据患者病情可选择的检查
13、项目线胸片腹部超声检查食管测压食管值 尿常规 肠道准备 粪便常规+隐血试验 凝血功能 电解质 肝肾功能 血糖 感染疾病筛查 心电图 肺功能 胸部 CT 上消化道钡剂造影 可选项 食管测压 食管 pH 值监测 超声心动图 胃镜 胸外科护理常规 胸外科护理常规 胸外科护理常规 入院告知 遵医嘱执行治疗及护理 遵医嘱执行治疗及护理 戴腕带 观察患者病情变化 术前准备（备皮、皮试，协助更 入院护理评估 饮食指导 换病员服等）静脉采血 遵医嘱执行中心静脉配 备血（必要时）主要 卫生处置 置 肠道准备（必要时）护理 协助完善相关检查 术前宣教 工作 疾病健康宣教 心理护理 指导肺功能锻炼 （吹气球或使 遵
14、医嘱执行中心静脉配置 用肺功能训练器）遵医嘱执行治疗及护理 心理护理 遵医嘱执行中心静脉配置 病情 无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变异 1.1.1.记录 2.2.2.护士 签名 医师 签名 4/8 或加胃底折叠术二诊断依据根据临床诊疗指南胸外科分册中华医学会编著人民卫生出版社临床表现胃食管返流症状如胸骨下后方及上腹部灼热性疼痛可有程度不等的吞咽困难胃内容物误吸可伴有呼吸道症状上消化道出血贫血辅助检依据根据临床诊疗指南胸外科分册中华医学会编著人民卫生出版社国家基本药物临床应用指南版国家基本药物处方集年版手术治疗食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术四标准住院日为天五进入路径标准第一诊断必须符
15、合食管裂孔疝疾术前准备天必需的检查项目血常规尿常规粪便常规隐血试验凝血功能肝功能肾功能血糖电解质感染性疾病筛查乙肝丙肝梅毒艾滋病心电图肺功能胸部上消化道钡餐根据患者病情可选择的检查项目线胸片腹部超声检查食管测压食管值 时间 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 住院第 4 天 （手术日）留置尿管 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 医师观察术后病情 向家属交待病情及术后注意事项 长期医嘱：必选项 胸外科术后护理常规 特级/一级护理 心电监测 血氧饱和度监测 吸氧 禁食水 胸腔引流 记录 24 小时胸腔引流量 留置导尿 胃肠减压 雾化吸入（选一）0.9 氯化钠 5ml 糜蛋白酶 40
16、00U 雾化吸入 q8h 0.9 氯化钠 10ml 布地奈德 1mg 硫酸沙丁胺醇 2.5mg 雾化吸入 q8h 预防性应用抗菌药物（选一）0.9 氯化钠 100ml 头孢唑啉 2.0g 静滴 bid 0.9 氯化钠 100ml 头孢呋辛 2.0g 静滴 bid 0.9 氯化钠 100ml 头孢西丁 2.0g 静滴 bid 化痰药物 氨溴索 50ml 静滴 bid 5葡萄糖 100ml 盐酸氨溴索 30mg 静滴 bid 可选项 营养支持 脂肪乳 500ml 静滴 qd 住院 5-11 天 住院 12-14 天（术后第 1-7 天）（出院日）上级医师查房，观察病情变化 上级医师查房，明确是否出
17、 住院医师完成病程书写 院 注意生命体征及肺部呼吸音 住院医师完成常规病历书写 观察胸腔/胃管引流及切口情 住院医师完成出院小结、病 况，定期更换切口敷料 情证明单、病历首页等 鼓励并协助患者排痰 向患者及家属交代出院后的 拔尿管 注意事项，如饮食、复诊时 必要时纤支镜吸痰 间、后续治疗等 根据病情，停用或调整抗菌药 视切口愈合情况拆线 物 长期医嘱：长期医嘱：必选项 必选项 胸外科一级护理 胸外科二级护理 饮食：饮食：禁食水 普食 普食 半流质饮食 半流质饮食 流质饮食 胸腔引流 临时医嘱 记录 24 小时胸腔引流量 必选项 留置导尿 切口换药 胃肠减压 切口拆线 雾化吸入 通知出院 执行上
18、日医嘱，据情调整 出院带药及指导 门诊定期随诊 临时医嘱：必选项 拔除尿管 胸片 血常规 肝肾功能 血糖 电解质 切口换药 可选项 其他特殊医嘱 5/8 或加胃底折叠术二诊断依据根据临床诊疗指南胸外科分册中华医学会编著人民卫生出版社临床表现胃食管返流症状如胸骨下后方及上腹部灼热性疼痛可有程度不等的吞咽困难胃内容物误吸可伴有呼吸道症状上消化道出血贫血辅助检依据根据临床诊疗指南胸外科分册中华医学会编著人民卫生出版社国家基本药物临床应用指南版国家基本药物处方集年版手术治疗食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术四标准住院日为天五进入路径标准第一诊断必须符合食管裂孔疝疾术前准备天必需的检查项目血常规尿常规粪便常
19、规隐血试验凝血功能肝功能肾功能血糖电解质感染性疾病筛查乙肝丙肝梅毒艾滋病心电图肺功能胸部上消化道钡餐根据患者病情可选择的检查项目线胸片腹部超声检查食管测压食管值 复方氨基酸 250ml 静滴 qd 5葡萄糖氯化钠 500ml 维生素 C 2g 维生素 B6 200mg 10 氯化钾 15ml 静滴 qd 平衡液 500ml 10 氯化钾 10ml 静滴 qd 脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖 (11%)注射 1440 ml 静滴 qd 制酸药 0.9 氯化钠 100ml 奥美拉唑注射液 60mg 静滴 bid 0.9 氯化钠 100ml 注射用泮托拉唑钠 40mg 静 滴 bid 临时医嘱：可选项
20、镇痛药物 0.9 氯化钠 100ml 氟比洛芬酯 50mg 注射用氯诺昔康 8mg 肌注 st 止血药物 注射用血凝酶 2u 静推 st 补充晶体 补充胶体 临时医嘱：全麻术后护理 明晨血常规、肝肾功能、电解质 其他特殊医嘱 术日置胃管 胸外科护理常规 全麻后护理常规 遵医嘱落实相应护理级别 遵医嘱落实相应护理级别 严密观察患者病情变化 吸氧 更换引流瓶、负压吸引球及尿 心电监护 袋，并认真记录引流颜色、量、主要 性质 严密观察患者病情变化 护理 呼吸道护理 呼吸道护理 工作 胸腔闭式引流护理 胃肠减压管护理 胸腔闭式引流护理 导尿管护理 导尿管护理 口腔护理 口腔护理 基础护理 皮肤护理 皮
21、肤护理 出院宣教 指导恢复饮食（从流质饮食逐渐过渡到正常饮食，忌辛辣刺激性食物，少食多餐，保持营养均衡）协助办理出院手续 出院随访 6/8 或加胃底折叠术二诊断依据根据临床诊疗指南胸外科分册中华医学会编著人民卫生出版社临床表现胃食管返流症状如胸骨下后方及上腹部灼热性疼痛可有程度不等的吞咽困难胃内容物误吸可伴有呼吸道症状上消化道出血贫血辅助检依据根据临床诊疗指南胸外科分册中华医学会编著人民卫生出版社国家基本药物临床应用指南版国家基本药物处方集年版手术治疗食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术四标准住院日为天五进入路径标准第一诊断必须符合食管裂孔疝疾术前准备天必需的检查项目血常规尿常规粪便常规隐血试验凝血
22、功能肝功能肾功能血糖电解质感染性疾病筛查乙肝丙肝梅毒艾滋病心电图肺功能胸部上消化道钡餐根据患者病情可选择的检查项目线胸片腹部超声检查食管测压食管值 疼痛护理 疼痛护理 遵医嘱执行中心静脉配置 术后宣教 遵医嘱执行中心静脉配置 病情 无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变异 1.1.1.记录 2.2.2.护士 签名 医师 签名 7/8 或加胃底折叠术二诊断依据根据临床诊疗指南胸外科分册中华医学会编著人民卫生出版社临床表现胃食管返流症状如胸骨下后方及上腹部灼热性疼痛可有程度不等的吞咽困难胃内容物误吸可伴有呼吸道症状上消化道出血贫血辅助检依据根据临床诊疗指南胸外科分册中华医学会编著人民卫生出版社国家基本药物临床应用指南版国家基本药物处方集年版手术治疗食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术四标准住院日为天五进入路径标准第一诊断必须符合食管裂孔疝疾术前准备天必需的检查项目血常规尿常规粪便常规隐血试验凝血功能肝功能肾功能血糖电解质感染性疾病筛查乙肝丙肝梅毒艾滋病心电图肺功能胸部上消化道钡餐根据患者病情可选择的检查项目线胸片腹部超声检查食管测压食管值