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1、建档立卡脱贫户问卷 老乡，您好！我们是四川省扶贫成效考核评估的调研人员。我们 受省脱办委托，对本村农户开展调查。现在需要了解您家的基本情况。作为国家公民，您有义务配合开展此项调查，如实提供相关信息。我 们会对您的个人信息保密，请您放心，希望您能够理解和配合，谢谢！A.基本信息 1、所在地区：2、是否本人？（）是（）否 3、联系电话（若没有，填写 0）4、行政村是否属于贫困村（）是（）否 B.户主基本情况 1、户主姓名 2、户主性别（）男（）女 3、户主民族 4、户主文化程度（）小学及以下（）初中（）高中（）职校、中专（）大专及以上 5、户主身份证号码 6、联系方式（如没有，填写 0）C.农户家
2、庭基本情况 1、常住人口数为 人 2、60周岁及以上人数为 人 3、您家哪一年被确定为建档立卡户?（）2014 年（）2015 年（）2016 年（）2017 年（）2018 年 4、建档立卡人口数为 人 5、是哪一年脱贫的?（）2014 年（）2015 年（）2016 年（）2017 年（）2018 年 6、2018年您家领低保了吗?（）领了（）没领 D.两不愁情况 1、现在家里是否能吃得饱?2、您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）？（）想吃随时能吃 隔三差五吃（一周不少于 1次）（）有时吃（一个月不少于 1次（）仅逢年过节吃（）因吃不起从来不吃 因生活习惯等非经济原因从来不吃
3、 3、您家是否有应季衣服、被子和鞋？（）是 现在需要了解您家的基本情况作为国家公民您有义务配合开展此项调查如实提供相关信息我们会对您的个人信息保密请您放心希望您能够理解和配合谢谢基本信息所在地区是否本人是否联系电话若没有填写行政村是否属于贫困村是号码联系方式如没有填写常住人口数为人农户家庭基本情况周岁及以上人数为人您家哪一年被确定为建档立卡户年年年年年建档立卡人口数为人是哪一年脱贫的年年年年年年您家领低保了吗领了没领两不愁情况现在家里是否能吃得逢年过节吃因吃不起从来不吃因生活习惯等非经济原因从来不吃您家是否有应季衣服被子和鞋是否您家有没有自住房有没有三保障情况年以来是否享受过住房改造政策是否义
4、务教育年龄段一般是或周岁到周岁为人正在接受义务教育（）否 E.三保障情况 1、您家有没有自住房？（）有（）没有 2、2014年以来是否享受过住房改造政策？（）是（）否 3、义务教育年龄段（一般是 6或 7周岁到 15周岁）为 _ 人 4、正在接受义务教育的学生数为 _ 人 5、现在有几个义务教育阶段的孩子辍学？（一般是 6 或 7周岁到 15 周岁）6、如有辍学，辍学主要原因是什么？负担不起（）不想上学（）身体原因（）上学不便（）其他 7、如果家中有义务教育阶段学生，享受过那些补助政策？（可多选）（）免费营养餐（）寄宿补贴（）免学杂费（）免书本费（）其他 现在需要了解您家的基本情况作为国家公民
5、您有义务配合开展此项调查如实提供相关信息我们会对您的个人信息保密请您放心希望您能够理解和配合谢谢基本信息所在地区是否本人是否联系电话若没有填写行政村是否属于贫困村是号码联系方式如没有填写常住人口数为人农户家庭基本情况周岁及以上人数为人您家哪一年被确定为建档立卡户年年年年年建档立卡人口数为人是哪一年脱贫的年年年年年年您家领低保了吗领了没领两不愁情况现在家里是否能吃得逢年过节吃因吃不起从来不吃因生活习惯等非经济原因从来不吃您家是否有应季衣服被子和鞋是否您家有没有自住房有没有三保障情况年以来是否享受过住房改造政策是否义务教育年龄段一般是或周岁到周岁为人正在接受义务教育8、您家是否购买过城乡居民医疗保
6、险（新农合）、大病医疗保险？（）是（）否（）不知道 9、家里有多少人患慢性病？10、2018 年是否享受慢性病救助政策（得到救助）？（）是（）否（）不知道 11、慢性病人是否有家庭医生签约服务？（）是（）否（）不知道 12、家里有多少人患大病？13、大病病人是否到医院看病了（有多位大病病人时，问是否都去看 病）？（）都去了（）部分去了（）都没去 14、2018 年家里是否有人生病住院？（）是（）否 15、现在看病和以前相比负担是否明显减轻了？（）非常明显（）比较明显（）不明显 现在需要了解您家的基本情况作为国家公民您有义务配合开展此项调查如实提供相关信息我们会对您的个人信息保密请您放心希望您能
7、够理解和配合谢谢基本信息所在地区是否本人是否联系电话若没有填写行政村是否属于贫困村是号码联系方式如没有填写常住人口数为人农户家庭基本情况周岁及以上人数为人您家哪一年被确定为建档立卡户年年年年年建档立卡人口数为人是哪一年脱贫的年年年年年年您家领低保了吗领了没领两不愁情况现在家里是否能吃得逢年过节吃因吃不起从来不吃因生活习惯等非经济原因从来不吃您家是否有应季衣服被子和鞋是否您家有没有自住房有没有三保障情况年以来是否享受过住房改造政策是否义务教育年龄段一般是或周岁到周岁为人正在接受义务教育16、家里有没有残疾人（含精神病人）？（）有（）没有 17、60 岁以上的老年人是否都有养老金？（）都有（）部分
8、有（）都没有 F.三有情况 1、家庭应用水来源（可多选）（）自来水厂供水（）村组蓄水池集中供应的山泉水（）井水（）沟塘河等地表水（）其他 2、水质情况（）水质常年安全（）全年水质不安全时间不超过 1 个月（）全年水质不安全时间超过 1 个月）不知道 3、缺水程度情况？（）常年均有水喝（）又缺水的时候，但连续时间不到 30 天（）一年连续 30 天以上时间缺水 4、取水便利程度（）自来水（）非自来水但单次取水往返时间在 20 分钟以内（）单次取水往返时间超过 20 分钟 5、是否通电？现在需要了解您家的基本情况作为国家公民您有义务配合开展此项调查如实提供相关信息我们会对您的个人信息保密请您放心希
9、望您能够理解和配合谢谢基本信息所在地区是否本人是否联系电话若没有填写行政村是否属于贫困村是号码联系方式如没有填写常住人口数为人农户家庭基本情况周岁及以上人数为人您家哪一年被确定为建档立卡户年年年年年建档立卡人口数为人是哪一年脱贫的年年年年年年您家领低保了吗领了没领两不愁情况现在家里是否能吃得逢年过节吃因吃不起从来不吃因生活习惯等非经济原因从来不吃您家是否有应季衣服被子和鞋是否您家有没有自住房有没有三保障情况年以来是否享受过住房改造政策是否义务教育年龄段一般是或周岁到周岁为人正在接受义务教育（）是（）否 6、是否能接受到广播电视信号？（）是（）否 G.产业扶贫政策 1、是否获得资金或实物支持，自
10、己独立发展产业？（）是（）否 2、是否在企业、合作社、大户的带领下发展产业？（）是（）否 3、是否加入了合作社（成为社员）？（）是（）否 4、您是否知道产业扶持基金？）是）否 5、得到产业扶贫帮扶措施后，对家里增收有没有帮助？（）有帮助（）没有帮助 H.就业创业扶贫政策 1、建档立卡以来，家里有没有人参加过就业培训？（）有（）没有 2、建档立卡以来，家里有几人通过政府安排外出务工？现在需要了解您家的基本情况作为国家公民您有义务配合开展此项调查如实提供相关信息我们会对您的个人信息保密请您放心希望您能够理解和配合谢谢基本信息所在地区是否本人是否联系电话若没有填写行政村是否属于贫困村是号码联系方式如
11、没有填写常住人口数为人农户家庭基本情况周岁及以上人数为人您家哪一年被确定为建档立卡户年年年年年建档立卡人口数为人是哪一年脱贫的年年年年年年您家领低保了吗领了没领两不愁情况现在家里是否能吃得逢年过节吃因吃不起从来不吃因生活习惯等非经济原因从来不吃您家是否有应季衣服被子和鞋是否您家有没有自住房有没有三保障情况年以来是否享受过住房改造政策是否义务教育年龄段一般是或周岁到周岁为人正在接受义务教育3、建档立卡以来，家里有几人获得了稳定的本地就业机会？4、其中：家里几人获得公益性岗位？（如保洁员、护林员等）5、知不知道有扶贫车间？（）知道（）不知道 6、您家是否有自主创业？（）是（）否 7、获得的就业创业
12、帮扶措施，对家里增收是否有帮助？（）有帮助（）没有帮助 I.扶贫小额信贷政策 1、您是否知道扶贫小额信贷？）是）否 K.2018 年家庭收入登记与核实 1、种植、养殖、经商等经营性净收入（元）登记收入 2、种植、养殖、经商等经营性净收入（元）核实收入 3、务工、上班等工资性收入（元）登记收入 4、务工、上班等工资性收入（元）核实收入 5、土地租金、征地、财政和信贷资金分红等财产性收入（元）登记收入 6、土地租金、征地、财政和信贷资金分红等财产性收入（元）核实收入 现在需要了解您家的基本情况作为国家公民您有义务配合开展此项调查如实提供相关信息我们会对您的个人信息保密请您放心希望您能够理解和配合谢
13、谢基本信息所在地区是否本人是否联系电话若没有填写行政村是否属于贫困村是号码联系方式如没有填写常住人口数为人农户家庭基本情况周岁及以上人数为人您家哪一年被确定为建档立卡户年年年年年建档立卡人口数为人是哪一年脱贫的年年年年年年您家领低保了吗领了没领两不愁情况现在家里是否能吃得逢年过节吃因吃不起从来不吃因生活习惯等非经济原因从来不吃您家是否有应季衣服被子和鞋是否您家有没有自住房有没有三保障情况年以来是否享受过住房改造政策是否义务教育年龄段一般是或周岁到周岁为人正在接受义务教育7、各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入（元）登记收入 8、各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入（元）核实收入 9、其中，各类政府
14、补贴登记收入 10、其中，各类政府补贴核实收入 11、家庭纯收入合计（元）登记收入 12、家庭纯收入合计（元）核实收入 13、家庭人均纯收入（元）登记收入 14、家庭人均纯收入（元）核实收入 M.家庭增收来源 1、建档立卡以来家庭收入是否明显增加？（）是（）否 N.驻村帮扶 1、村里是否有驻村工作队？（）是（）否（）不知道 2、村两委班子做事是否公道？（）是（）否（）不知道 3、近几年来，村两委在工作作风上是否有明显的改进？（）是（）否 现在需要了解您家的基本情况作为国家公民您有义务配合开展此项调查如实提供相关信息我们会对您的个人信息保密请您放心希望您能够理解和配合谢谢基本信息所在地区是否本人
15、是否联系电话若没有填写行政村是否属于贫困村是号码联系方式如没有填写常住人口数为人农户家庭基本情况周岁及以上人数为人您家哪一年被确定为建档立卡户年年年年年建档立卡人口数为人是哪一年脱贫的年年年年年年您家领低保了吗领了没领两不愁情况现在家里是否能吃得逢年过节吃因吃不起从来不吃因生活习惯等非经济原因从来不吃您家是否有应季衣服被子和鞋是否您家有没有自住房有没有三保障情况年以来是否享受过住房改造政策是否义务教育年龄段一般是或周岁到周岁为人正在接受义务教育（）不知道 4、您家是否有帮扶责任人？（）是（）否 5、哪些领导到过您家？（可多选）（）市（州）委书记（）县（市、区）委书记（）乡镇党委书记（）村党支部
16、书记（）以上都没哟 0.“五个一”帮扶 1、第一书记及驻村工作队队员一年来您家几次？2、查看帮扶手册和明白卡了解该农户致贫原因，查看登记的帮扶措 施，并向该农户核实其帮扶责任人采取的帮扶措施是否能够有效解决 贫困户的困难和问题？（）是（）否 P.脱贫退出满意度 1、建档立卡以来，您家的总体情况（生产生活条件）有何变化？（）明显改善（）有所改善（）没有改善（）变差了 2、2014 年以来，您所在村庄的总体条件（生产生活条件）有何变化？（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题 3、2014 年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？
17、交通出行条 件 现在需要了解您家的基本情况作为国家公民您有义务配合开展此项调查如实提供相关信息我们会对您的个人信息保密请您放心希望您能够理解和配合谢谢基本信息所在地区是否本人是否联系电话若没有填写行政村是否属于贫困村是号码联系方式如没有填写常住人口数为人农户家庭基本情况周岁及以上人数为人您家哪一年被确定为建档立卡户年年年年年建档立卡人口数为人是哪一年脱贫的年年年年年年您家领低保了吗领了没领两不愁情况现在家里是否能吃得逢年过节吃因吃不起从来不吃因生活习惯等非经济原因从来不吃您家是否有应季衣服被子和鞋是否您家有没有自住房有没有三保障情况年以来是否享受过住房改造政策是否义务教育年龄段一般是或周岁到周
18、岁为人正在接受义务教育（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题 4、2014 年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？电力设施（）以前有问题，现在变好了）以前有问题，现在还未解决）以前没问题，现在也没问题）以前没问题，现在出现问题 5、2014 年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？通讯设施（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题 6、2014 年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？饮水及农田 水利设施（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（
19、）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题 7、2014 年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？儿童上学条 件（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题 8、2014 年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？就医看病条 件（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题 现在需要了解您家的基本情况作为国家公民您有义务配合开展此项调查如实提供相关信息我们会对您的个人信息保密请您放心希望您能够理解和配合谢谢基本信息所在地区是否本人是否联系电话若没有填写行政村是否属于贫困村是号码联系方式如
20、没有填写常住人口数为人农户家庭基本情况周岁及以上人数为人您家哪一年被确定为建档立卡户年年年年年建档立卡人口数为人是哪一年脱贫的年年年年年年您家领低保了吗领了没领两不愁情况现在家里是否能吃得逢年过节吃因吃不起从来不吃因生活习惯等非经济原因从来不吃您家是否有应季衣服被子和鞋是否您家有没有自住房有没有三保障情况年以来是否享受过住房改造政策是否义务教育年龄段一般是或周岁到周岁为人正在接受义务教育（）以前没问题，现在出现问题 9、2014 年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？卫生环境（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决）以前没问题，现在也没问题）以前没问题，现在出现问题 10、201
21、4 年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？文体设施（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题 11、您家已脱贫，您（或家人）是否知晓（认可或同意成为脱贫户的 书面签字）？（）是（）否（）不知道 12、您（家）对脱贫退出是否满意？（）是（）否 13、两位调查员综合判断该户是否属于疑似返贫户？（）疑似返贫（）正常 已拍照片：最新文件 -仅供参考 -已改成 word 文本 -方便更 改 现在需要了解您家的基本情况作为国家公民您有义务配合开展此项调查如实提供相关信息我们会对您的个人信息保密请您放心希望您能够理解和配合谢谢基本信息所在地区是否本人是否联系电话若没有填写行政村是否属于贫困村是号码联系方式如没有填写常住人口数为人农户家庭基本情况周岁及以上人数为人您家哪一年被确定为建档立卡户年年年年年建档立卡人口数为人是哪一年脱贫的年年年年年年您家领低保了吗领了没领两不愁情况现在家里是否能吃得逢年过节吃因吃不起从来不吃因生活习惯等非经济原因从来不吃您家是否有应季衣服被子和鞋是否您家有没有自住房有没有三保障情况年以来是否享受过住房改造政策是否义务教育年龄段一般是或周岁到周岁为人正在接受义务教育