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放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表项目名称建设单位（公章）申请日期项目名称项目地址法定代表人身份证号电话联系人工作部门电话统一社会 信用代码经济类型项目性质新建口 改建口 扩建口危害类别一般口严重口建筑面枳m2使用面枳m2总投资万元工程 起止日期年_月日至 年月日放射防护 预评价报告编制单位审核机关批准日期年月日控评报告编制单位报告编号申报材料1 .建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表（2份）2 .建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告（原件）（2份）3 .该项目职业病危害放射防护预评价报告的批复（复印件）（2份）4 .竣工验收人员名单、验收意见、建设单位整改报告（原件）（2份）5 .委托申报的，应提供委托申报证明（2份）机构意见经办人：领导签字：（公章）审核人：年 月 日行嫡归 意见经办人：领导签字：（公章）审核人：年 月 日注：在控制效果评价报告书/表的报批版中，应包括“评审专家名单、评 审意见以及经专家组组长签字确认的报告修改说明”等资料。