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陕西省放射诊疗建设工程职业病危害放射防护设施竣工验收申请表工程名称 建设单位公章 申请日期 陕西省卫生厅制工程名称工程地址建设单位地址邮 编工程性质新建 改建 扩建危害类别一般 严重法定代表人联系人电 话实际总投资 万元放射防护实际投资 万元放射防护预评价报告报告编制单位审核机关审核批准文号放射防护控制效果评价单位申报材料：1.申请建设工程职业病危害放射防护设施竣工验收的公函 (2份)2.放射诊疗建设工程职业病危害放射防护设施竣工验收申请表 2份3.放射诊疗建设工程职业病危害放射防护控制效果评价报告 2份4.放射诊疗建设工程职业病危害放射防护预评价报告的批复复印件2份5.委托申报的，应提供委托申报证明 2份卫生监督机构审核意 见经办人： 领导签字： 公章审核人： 年 月 日卫生行政部门审批意 见经办人： 领导签字： 公章审核人： 年 月 日