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产品质量监督抽查异议复检申请表企业名称（填写盖公章）企业详细地址（含邮编）企业授权联系人电子邮箱手机号码抽查类别口专项监督抽查 口定期监督检验被抽查产品名称规格型号检验报告编号结果通知书和检验报告 签收日期结果通知书编号检验报告结论不合格项目承担本次抽检任务的质检 机构（即检验报告上的检 验单位）机构名称联系人联系电话企业申请复检理由本单位生产的产品，生产日期或批次（号）,规格型号,于年月一日接受了你单位组织的监督抽查，承担本次抽检任务的检验单位为O本单位于年月一日收到了结果通知书和检验报告。经核实，对本次监督抽查结果存在异议，特申请复检。理由如下：本单位承诺：所反映的问题和提交的材料客观真实。否则，愿意承担 相应的法律责任。申请人（公章）： 年 月 日企业提供相关资料口 1.盖有企业公章的营业执照复印件；口 2.本次监督抽查结果通知书复印件和快递单原件；口 3.本次监督抽查的抽样单和检验报告复印件；口 4. 6个月内与本次监督抽查相同产品、相同检验项目的合格检验报告复 印件（必须盖企业公章）；口 5.若企业认为承担本次抽查任务的质检机构存在与本次监督抽查有关 的违规行为，应提供相关证明材料（必须盖企业公章）；口 6.其他原材料、产品设计、产品生产、质量管理、产品出厂检测及相关 标准等材料（必须盖企业公章）。