《滑膜炎病例模板医学心理学皮肤病学与性病学_论文-会议文章.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《滑膜炎病例模板医学心理学皮肤病学与性病学_论文-会议文章.pdf（4页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、入院记录 姓名：李珊 出生地：望都县南关村 性别:女性 职业：农民 年龄：28 岁 入院日期：2015-06-18 9:00 婚姻：已婚 病史记录时间：2015-06-18 14:00 民族：汉族 病史陈述者：自述 主 诉：左膝关节疼痛，肿胀，下蹲不适两天。现病史：患者自述缘于两天前骑车时摔伤，后到县级医院检查拍片，结果提示：左膝 关节半月板损伤，左膝部软组织损伤。开药后在家休养，两天后自觉疼痛加重遂来我院治 疗。经检查，左膝关节明显肿胀，左膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周 围压痛，浮髌实验阳性。既往史：既往患胃炎三年，否认食物 过敏史，青霉素过敏，无手术及外伤史，无输血 史。无
2、结核及肝炎患者接触史。个人史家族史：生于户籍地，无长期外地居住史，无疫区居住史，无吸烟史、饮酒史。月经正常，育有一子，否认家族遗传性疾病。体 格 检 查 体温：C 脉搏：80次/分 呼吸：18次/分 血压：122/84mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无 黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸 形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射 灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁 窦无压痛。口唇红润，无发绀，口唇黏膜无破溃，咽部充血，扁
3、桃体无肿大，无化脓点，声音无嘶哑。颈部压痛，气管居中。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。双肺呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，胃部压痛，呼吸规整，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率 80 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹 肌软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肝浊音界存在。双肾区及双侧输尿管走形区无叩 击痛，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形，无杵状指（趾）。神经系统：角膜反射、腹壁反射正常，肌张力正常，肌力 5级，肢体无瘫痪，双侧肱二、三头肌腱反射正常存在
4、，Babinski征ChaddockOppenheim征、Hoffmann征、Kernig征未 引出。生理反射存在。专科检查：可见患者左膝关节肿胀，关节周围压痛明显，浮髌实验阳性 初步诊断：1.左膝关节外伤性滑膜炎 2.左膝关节半月板损伤 3.慢性胃炎 手工签名:首次病程记录 2015-06-18 10:30 患者李珊，女，28 岁，汉族，已婚，望都县南关村人。主因左膝关节疼痛，活动受限，于2015-06-18 9:00入院。病历特点：1、患者缘于2天前骑车摔伤左膝关节，随即关节肿胀疼痛，后到县级医院检查拍片，结果提示：述者自述主诉左膝关节疼痛肿胀下蹲不适两天现病史患者自述缘于两天前骑车时摔伤
5、后到县级医院检查拍片结果提示左膝关节半月板损伤左膝部软组织损伤开药后在家休养两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗经检查左膝关节明显肿胀素过敏无手术及外伤史无输血史无结核及肝炎患者接触史个人史家族史生于户籍地无长期外地居住史无疫区居住史无吸烟史饮酒史月经正常育有一子否认家族遗传性疾病体格检查体温脉搏次分呼吸次分血压发育正常营养中等神志清大头颅无畸形物无脱落眼睑无水肿结膜无充血巩膜无黄染双侧瞳孔等大同圆对光反射灵敏耳廓无畸形外耳道无异常分泌物鼻翼无扇动鼻腔通畅鼻中隔无偏曲鼻旁窦无压痛口唇红润无发绀口唇黏膜无破溃咽部充血扁桃体无肿大无化脓左膝关节半月板损伤，左膝部软组织损伤。开药后在家休养，两天后自觉疼
6、痛加重遂来我院治疗。经检查，左膝关节明显肿胀，左膝关节屈伸活动受限，下蹲困难 并伴有疼痛，关节周围压痛，浮髌实验阳性。遂以“左膝关节外伤性滑膜炎”收住院。患者自发病以来，无头痛，无盗汗，无咯血，无心前区疼痛，神志清，精神欠佳，睡眠 欠佳，食欲不佳。2、女性28岁，既往患慢性胃炎三年。否认食物 过敏史，药物过敏史。3、查体：体温：36.3 C 脉搏：80次/分 呼吸：16次/分血压122/84mmHg发育正常，营养中等。口唇无紫绀，咽部 充血，双侧扁桃体无肿大，无化脓点。颈软，无抵抗。双肺 呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率 80次/分，律整有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹 软，无压痛，无反跳痛及
7、肌紧张，腹叩鼓音，肠鸣音正常存在。双巴氏征、克氏征阴性。初步诊断：1.左膝关节外伤性滑膜炎 2.左膝关节半月板损伤 3.慢性胃炎 治疗：1、给予外科三级护理。卧床休息，抬高患肢，禁止负重。2、给予普食。3、给予抗炎等对症治疗。4、向患者家属交待病情变化及转归。5、进一步完善入院各项检查。手工签名：2015-06-19 9:00 述者自述主诉左膝关节疼痛肿胀下蹲不适两天现病史患者自述缘于两天前骑车时摔伤后到县级医院检查拍片结果提示左膝关节半月板损伤左膝部软组织损伤开药后在家休养两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗经检查左膝关节明显肿胀素过敏无手术及外伤史无输血史无结核及肝炎患者接触史个人史家族史生于户
8、籍地无长期外地居住史无疫区居住史无吸烟史饮酒史月经正常育有一子否认家族遗传性疾病体格检查体温脉搏次分呼吸次分血压发育正常营养中等神志清大头颅无畸形物无脱落眼睑无水肿结膜无充血巩膜无黄染双侧瞳孔等大同圆对光反射灵敏耳廓无畸形外耳道无异常分泌物鼻翼无扇动鼻腔通畅鼻中隔无偏曲鼻旁窦无压痛口唇红润无发绀口唇黏膜无破溃咽部充血扁桃体无肿大无化脓患者自述左膝关节疼痛，饮食、睡眠欠佳。自觉咳嗽，咳痰等感冒症状。查体：左膝关节轻度 肿胀，压痛。嘱患者抬高患肢，可用弹力绷带加压包扎左膝，并禁止活动。给予激素、抗生素等对 症治疗。给予胃炎药物对症治疗。留院继续治疗。2015-06-20 9:30 患者自述左膝关节
9、疼痛减轻，饮食、睡眠可。继续同前治疗。2015-06-22 10:00 患者自述左膝关节疼痛明显减轻。查体：左膝关节肿胀不明显，关节周围轻微压痛。浮髌实验 阴性。患者要求出院，嘱其卧床休息，减少活动，可进行股四头肌的锻炼，直腿抬高等可促进血液 循环，有利于关节积液的吸收。继续服用药物治疗，并定期来医院检查。准予出院。述者自述主诉左膝关节疼痛肿胀下蹲不适两天现病史患者自述缘于两天前骑车时摔伤后到县级医院检查拍片结果提示左膝关节半月板损伤左膝部软组织损伤开药后在家休养两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗经检查左膝关节明显肿胀素过敏无手术及外伤史无输血史无结核及肝炎患者接触史个人史家族史生于户籍地无长期外地居住史无疫区居住史无吸烟史饮酒史月经正常育有一子否认家族遗传性疾病体格检查体温脉搏次分呼吸次分血压发育正常营养中等神志清大头颅无畸形物无脱落眼睑无水肿结膜无充血巩膜无黄染双侧瞳孔等大同圆对光反射灵敏耳廓无畸形外耳道无异常分泌物鼻翼无扇动鼻腔通畅鼻中隔无偏曲鼻旁窦无压痛口唇红润无发绀口唇黏膜无破溃咽部充血扁桃体无肿大无化脓