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1、医院多重耐药菌管理制度汇编多重耐药菌医院感染管理制度多重耐药菌(MDRO)是指对临床使用的三类或三类以上的抗菌药 物(包括抗的B-内胺酶复合制剂、诺酮类、氨基糖昔类)同时出现耐药 的菌。这些耐药菌株分布广，传播快，容易产生暴发流行，给临床治 疗带来根大闲难，为了加强MDRO的医院感染管理，有效预防和控制 MDRO在医院内的传播，保障患者及医疗安全，特制订此制度。一、多重耐药菌感染管理的防控工作在分管院长领导下，由医院 感染管理科统一协调管理。二、在多重耐药菌感染诊断、监测与防控工作中，各科室要职责 明确。1、临床科室应对多重耐药菌感染患者或定植高危患者进行监测， 及时采集有关标本送检，必要时开
2、展主动筛查，以及时发现、早期诊 断多重耐药菌感染患者和定植患者：接到“多重耐药菌株”的报告后， 立即报告科主任、护士长，及时下“接触隔离”医嘱，并严格执行“多 重耐药菌感染患者的隔离措施”：医师根据微生物培养结果，合理选 择抗菌药物。各重点部门应了解其前五位的医院感染病原体微生物名 称及耐药率。如诊断为医院感染的，填写“医院感染报告卡”，报医 院感染管理科。2、检验科微生物室发现多重耐药菌株，按危急值报告制度向临 床科室报告；每季度进行统计分析，通过“医院感染管理简讯”向全 院报告耐药菌的趋势及抗菌药物敏感性报告；每季度向全院公布一次 临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐
3、药 菌的检出变化情况和感染趋势等；以正确指导临床合理使用抗菌药物。3、医院医院感染管理科专职人员每日查看住院患者“细菌鉴定 加药敏”结果，监测出多重耐药菌、不定期抽查多重耐药菌各项隔离 措施落实情况、指导临床科室落实防控措施并填写“多重耐药菌控制13、终末处理及登记情况：床单被褥等放入臭氧消毒机消毒后送洗衣房；用浓度为500mg/L的消毒液擦拭床单元、台面、门把手、地面 等；清洗围帘；病房通风，必要时进行空气消毒。14、转科时填写“多重耐药菌感染患者转科单”，并由责任护士 在“临床多重耐药菌登记表上”登记接受科室并签字；做检查或治疗 时告知医技科室(有检查单时，在检查单上注明；没有时，电话告知
4、 或其他形式等)。多重耐药菌医院感染控制流程多重耐药菌(MDRO)医院感染控制流程微生物室医院感染管理科医务科 药剂科护理部米集标本主班护士责任护士主管大夫晨会进行 交班通知主班护士感染或怀疑 感染的住院 患者执行多重耐药 窗感染患者的 隔离措施危急值-细菌培养有菌生长药敏试验MDRO无菌生长非耐药面药剂科医务科护理部通知下“接触隔离” 医嘱；按药敏试 验选择抗生素； 执行多重耐药 菌感染患者的 隔离措施下科室查 看病人及 科室对相 关措施落 实情况下科室查 看病人及 科室对病 人隔离处 理措施落 实情况， 督导大夫 按药敏试 验选择抗 生素督导大 夫按药 敏试验 选择抗生素室病科病离措实科看
5、及对隔理落况下查入室人处施惜报告院感科医技科室多重耐药菌防控流程临床科室责任护士医技科室分诊护士医技科室医师/技师多重耐药菌感染 患者的责任护士 在做检查前电话 告知医技科室分 诊护士，并在检查 单上做明确标示， 在规定的时间做 检查前做好标准 预防前往医技科 室医技科室分诊 护士在接到电 话后做好登 记，并通知本 科室的医师/ 技师做好隔离 措施医技医师/技师 按照多重耐药 菌感染预防措 施进行操作， 在操作结束后 做好终末处 理，并做好登 记常见多重耐药菌感染患者隔离措施措M耐甲氧西林/苯嗖 西林的金黄色葡萄 球菌耐万古霉素的金黄色 葡萄球菌其他多重耐药菌患者安置、单间或同种病区同 室隔离
6、单间隔离单间或同种病区 同室隔离悬挂标示病房门口/床旁挂 接触隔离图， 病人一览表和床头 卡贴蓝色标识病房门口/床旁挂接触 隔离图，病人一览表和床头卡 贴蓝色标识病房门口/床旁 挂接触隔离图， 病人一览表和床 头卡贴蓝色标识人员限制限制，减少人员出 入严格限制，医护人员相 对固定，专人诊疗护理限制，减少人员 出入手卫生严格遵循六步洗手 法严格遵循六步洗手法严格遵循六步洗 手法眼口鼻防护近距离操作，如吸 痰插管等戴防护镜 或面罩近距离操作，如吸痰插 管等戴防护镜或面罩近距离操作，如 吸痰插管等戴防 护镜或面罩隔离衣可能污染工作服时应穿一次性隔离衣可能污染工作服穿隔离衣时穿隔离衣仪器设备用物专用，
7、用后清洗与 灭菌专用，用后清洗与灭菌专用，用后清洗 与灭菌加强保洁员管 理物体表面、地 面每天定期擦拭消 毒，抹布擦拭用后 消毒每天定期擦拭消毒，抹 布擦拭用后消毒每天定期擦拭消 毒，抹布擦拭用 后消毒患者出病房时转科或检查，通知 相关科室做好消毒 隔离转科或检查，通知相关 科室做好消毒隔离转科或检查，通 知相关科室做好 消毒隔离终末消毒空气消毒床单元消毒台面地面等的消毒及擦拭空气消毒床单元消毒台面地面等的消毒及擦拭空气消毒床单元消毒台面地面等的消 毒及擦拭标本运送密闭容器运送密闭容器运送密闭容器运送生活物品无特殊处理清洁消毒后方可带出无特殊处理医疗废物防渗漏密闭容器运 送，利器放入利器 盒双
8、层医疗废物袋，防渗 漏密闭容器运送，利器 放入利器盒防渗漏密闭容器 运送，利器放入 利器盒解除隔离临床症状好转或治 愈临床症状好转或治愈， 连续2次培养阴性临床症状好转或 治愈多重耐药菌患者外出检查、手术、转科告知制度多重耐药菌，主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同 时呈现耐药的细菌。由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性和难治性特 点，所以对多重耐药菌感染或定植患者，应当在标准预防的基础上, 实施接触隔离措施（具体参照多重耐药菌管理规定），预防多重 耐药菌传播。1 .多重耐药菌感染或定植患者外出做检查或治疗时，需电话告知 医技科室同时在检查单右上角用红笔标明“多重耐药菌”。医技科室 接到通
9、知单后在医技科室多重耐药菌登记表登记，检查完后对患 者接触过的环境进行终末处理。2 .多重耐药菌感染或定植患者手术时，临床科室需电话告知手术 室同时在手术申请单备注“多重耐药菌”，手术室接收多重耐药菌感 染患者的手术申请单后，在医技科室多重耐药菌登记表登记；术 后参照手术室应对传染病或特殊感染手术的预案中具体措施对手 术间环境进行终末处理。3 . （1）患者转科前已明确为多重耐药菌感染或定植，转科时， 需填写多重耐药菌感染患者转科单，并在临床多重耐药菌登记表上登 记患者去向；转入科室在临床多重耐药菌登记表上登记。（2）患者在转科前开具药敏申请，转科后药敏结果报告多重耐 药菌，告知流程为：检验科
10、（通知a） 一转出科室（通知b） 一转入 科室（根据患者去向）一及时登记。备注：*通知（a）方式为：检验科每日在感控医师、感控护士微 信群上传多重耐药菌检验报告单。*通知（b）方式为：转出科室主管医师通过填写多重耐药菌感 染患者转科单通知转入科室主管医师。转出科室同时登记多重耐药 菌患者去向。*患者出院后，多重耐药菌患者转科单与多重耐药菌登记本一起 留存科室。（3）转出科室对患者住过的病房环境进行终末处理，转入科室 对病房环境进行清洁消毒等。多重耐药菌感染患者转科单科室 姓名 性别 年龄 住院号患者基本情况：入院诊断：标本：多重耐药菌：是否医院感染：是 否 医院感染诊断：多重耐药菌流行防控措施
11、:1 .尽量安排单间或同种病原体感染患者安排一室，床间距大于1.1m。不能与免疫力低下、 有开放性伤口、有侵入性导管患者同住一室。2 .有接触隔离长期医嘱，执行接触隔离，限制患者活动。3 .床头有接触隔离指示卡，床头卡、一览表、病历夹有多重耐药菌警示标识。4 .落实序贯诊疗和护理要求，护理人员相对固定。到医技科室进行检查应在检查单上标 明。5 .床头配备速干手消毒剂，按照手卫生指征正确落实手卫生。6 .严格遵守无菌技术操作原则，尤其是侵入性操作。7 .体温计、听诊器、血压计、输液架等物品应专人专用；轮椅、担架、车辆等不能专用的 器械、器具和物品每次使用后应进行擦拭消毒。8,加强对医务人员和患者
12、高频接触物体表面的清洁消毒，每天2-3次；遇有污染时随时进 行清洁消毒。9 .医护人员正确进行帽子、口罩、手套等防护用品，必要时穿隔离衣。10 .限制探视，加强对陪护人员和探视人员接触隔离相关知识的指导，进项手卫生；必要时 根据暴露风险穿戴其他防护用品。11 .床边设专用感染性医疗废物桶，双层医疗废物包装袋转运。转出科室主管医生已经将该患者基本情况及多从耐药防控措施进行了告知。转出科室主管医生签名：年 月 日转入科室已经了解该患者基本情况，并严格执行多重耐药菌各项防控措施。转入科室主管医生签名： 年 月 日多重耐药菌多重耐药菌监测、报告、处置流程细菌阳性患者病原学送检检验科细菌室细菌培养细菌阴
13、性普通病人诊治（标准预防）非多重耐药菌根据药敏结果进行诊治（标准预防）临床药师指导用药检验科通知送 检科室、医院 感染管理科、 药剂科、医务 科、护理部临床科室下接触隔离医嘱，执行接触 隔离措施。如为医院感染， 填写院内感染报告卡。实施接触隔离措施患者检查、手术、转科时通知相关科室，执行接触隔离措施J措施落实情况登记表”，确保措施落到实处。专职人员接到报告要立 即指导科室做好消毒隔离，并进行流行病学调查。怀疑多重耐药菌医 院感染暴发或疑似暴发时，应立即核实，根据核实情况适时启动“医 院感染暴发报告及应急处置预案”。可疑发生医院感染暴发或严重后 果的医院感染时，医院感染管理科立即向分管院长报告.
14、4、药剂科指导临床科室合理用药。每月提供临床治疗性使用 抗菌药物的微生物送检率。每季度根据抗菌药物专项治理指标通过 “医院感染管理简讯”向全院提出不同抗菌药物的管理办法：预警、 警告、限制等。5、医务科对多重耐药菌感染或定植患者的抗生素合理使用情况 进行监督评价，并查看主管大夫是否及时下“接触隔离”医嘱及对隔 离措施落实情况。6、护理部对多重耐药菌感染或定植患者的防控措施落实情况进 行监督评价。7、临床科室要及时发现特殊感染细菌或某种细菌的聚集性发生, 及时报告医院感染管理科。医院感染管理科、医务部、护理部及相关 临床科室积极采取措施进行控制。三、医院每半年召开一次加强多重耐药菌管理的多部门协
15、作联席 会。主要包括以下内容：医院病原体检出与细菌耐药监测情况；临床 常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的 检出变化情况和感染趋势等；医院院内感染病人的微生物检测情况; 药剂科根据抗菌药物耐药情况提交药事管理委员会讨论，根据“抗菌 药物耐药预警机制”决定要暂时停用的抗菌药；医院感染管理科对多 重耐药菌的医院感染防控改进建议等；临床科室提出具体执行环节的 困难和建议等。四、通过多科室的共同协作，切实做好多重耐药菌感染的预防与 控制工作，发生多重耐药菌医院感染暴发时能有效发挥作用。联席会议的组成多重耐药菌管理联席会议制度一、联席会议的主要职责（一）在医院领导班子的统一领导下
16、，贯彻多重耐药菌管理有关 法律、法规、规章，指导全院多重耐药菌防控工作；（二）针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各 个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度；（三）研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题, 制定和拟定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施；（四）组织对各级各部门贯彻执行多重耐药菌管理法律、法规、 规章情况和防控工作责任制落实情况的督查；组织开展多重耐药菌管 理专项治理；（五）对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施；（六）加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通, 定期通报多重耐药菌形势和防控工作状况。二、联席会议的组成联席
17、会议召集人为分管副院长。成员包括：医院感染管理科、医 务科、护理部、微生物室、药剂科及各临床科室主任。三、联席会议日常工作机构联席会议下设办公室（设在医院感染管理科），办公室主任由医 院感染管理科主任兼任。联席会议具体承担联席会议的日常工作，负 责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐 药菌防治工作中存在的突出问题并向联席会议提出对策建议，督促落 实联席会议决定的事项。四、联席会议的工作规则（一）联席会议每半年召开一次全体会议，由分管院长召集，联 席会议成员参加，必要时可邀请有关单位负责人和专家参加。（二）联席会议在医院领导班子的领导下开展工作，并定期、不 定期地向院领导报
18、告全院多重耐药菌防控工作的情况；（三）联席会议召开的时间、地点和议题由联席会议办公室拟定 并请示分管院长后通知各成员。各成员要向联席会议报告本部门、本 系统多重耐药菌防控工作开展情况及落实联席会议决议的情况，必要 时按联席会议办公室通知提交书面材料；（四）联席会议办公室负责日常联络工作，联席会议召开后，由 联席会议办公室编写、印发会议纪要，发送联席会议各成员。联席会 议作出的工作部署和决定，联席会议成员要及时向本部门主要领导报 告，并抓好落实。工作情况要及时报联席会议办公室；（五）各联席会议成员必须按时参加联席会议，如因故不能参加 应提前向分管院长请假，并指定本部门院感兼职人员代替参加会议。多
19、重耐药菌知识培训制度一、医院感染管理科每年年初必须制定出该年度预防多重耐药菌 感染措施和落实方案的培训计划。二、组织全院职工进行多重耐药菌感染危险因素、流行病学及预 防与控制措施等相关知识的培训和考试。三、全院医院感染管理专职和兼职人员、临床医生、护理人员、 医技人员、药剂人员及保洁人员都必须积极参加预防和控制多重耐药 菌感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动。四、多重耐药菌感染管理专职人员必须加强多重耐药菌感染的业 务学习，经常参加国家级、市级培训及学术研讨会，不断进行知识更 新，不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前多重耐 药菌医院感染发展的新动向。五、临床科室院感小组组长每
20、月必须组织科室人员进行本科室多 重耐药菌动态情况和相关知识的业务学习，根据本科室多重耐药菌医 院感染发生情况和特点，提出有针对性预防措施，降低本科室多重耐 药菌感染率。六、对新进人员上岗前进行多重耐药菌感染预防措施的岗前培训 与考核。七、不定期对进修人员进行多重耐药菌感染预防措施的培训与考核。多重耐药菌医院感染预防与控制制度依据多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行的相关 要求，制定本制度。一、定义多重耐药菌（MDRO）主要是指对临床使用的3类或3类以上抗菌 药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡 萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科
21、细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）和多重耐药/广泛 耐药/全耐药铜绿假单胞菌（MDRXDR/PDR-PA）等。二、诊断与报告临床主要根据病原微生物检测结果作出诊断。临床科室应及时送 检标本，及时发现多重耐药菌株，并预防性做好治疗、消毒和隔离等 工作，以防多重耐药菌株发生扩散、流行。1 .微生物实验室一旦检测到MDRO,应及时通过信息系统做好相 应提示。2 .医院感染管理科专职人员进行目标性监测，及时查看预警信息 或查阅微生物检测结果，及时发现MDRO,及时处理。三、控制措施医院感染管理科在发现MDRO后，应到科室指导接触隔离工作。 临床科室根据检验报告单结果，在隔离房间门上
22、或MDRO感染患者的 床旁挂“接触隔离”标识（蓝色），并在患者腕带上贴上蓝色标识；由 科主任和护士长共同负责病区内MDRO感染患者的接触隔离措施的落 实，责任护士负责填写多重耐药菌隔离措施落实登记表。相关医 务人员应积极配合。1 .对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔 离，也可以将同种多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。 当隔离病房不足时，方可考虑进行床边隔离，但不得与气管插管、深 静脉留置导管，有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。 当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。2 .当设置隔离病房时，应在门上贴上“接触隔离”标识，防止无 关人员进入。3 .当进行床
23、边隔离时，应在床旁贴上“接触隔离”标识，以提醒 医务人员及患者家属。当实施床边隔离时，应先诊疗，护理其他患者， MDRO感染患者安排在最后。4 .尽量减少与感染患者或定植患者接触的医务人员数量，最好限 制每班诊疗患者的医务人员为医师、护士，所有诊疗尽可能由他们完 成，包括标本的采集。5 .医务人员在对患者实施诊疗，护理活动的过程中，应严格遵循 手卫生规范。6 .在实施诊疗、护理操作时，有可能接触患者的伤口，溃烂面、 黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物，应佩戴手套。预计与患者或 其环境（如床栏杆）有明显接触，需要加穿隔离衣。在离开患者床旁 或房间时，脱下防护用品，并加强手卫生。7 .非急诊用设备
24、，如血压计、听诊器、体温计、输液架等应专人 专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅，担架），在每次使用后必 须消毒。复用器械使用后用双层黄色医疗废物袋盛装，外贴一般感染 性废物标识，送消毒供应中心处理。8 .进行床旁诊断（如拍片、心电图）的设备在检查完成后必须用 75%乙醇溶液或消毒湿巾擦拭消毒。9 .患者如需离开隔离室进行检查等，相关科室在收到预约检查单 时应做好防控措施，以防止感染的扩散。在将患者转送至其他科室时, 必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该患者采取接触隔离措 施。接收部门的器械、设备在患者使用或污染后应进行清洁、消毒。10 .病房应当固定使用保洁用具并定期进行清洁和消毒，应
25、当每 天对患者经常接触的物体表面、设备设施表面进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖把必须进行消毒处理。11 .感染患者或定植患者应隔离至临床症状好转或治愈，或2次 标本（每次间隔时间24小时）培养结果均为阴性后，方可解除隔离。12 .患者出院或转出等，应对病房内所有的物品（包括帘子，输 液架）进行终末消毒。四、合理使用抗菌药物按照抗菌药物使用指导原则合理使用抗菌药物，减轻抗菌药 物选择压力。严格控制万古霉素、碳青霉烯等抗菌药物的使用，以免 相关耐药菌株被选择。五、医疗废物处理锐器应放置在锐器盒内，其余医疗废物均放入黄色医疗废物袋中, 贴上专用标识，放置在转运箱中，由医院专职人员集中收集后交医疗
26、 废物处置中心焚烧处理。六、宣教1 .医务人员：进行专题讲座，如消毒隔离知识、手卫生与医院 感染的预防等。2 .工人：进行面对面的现场指导与演示，主要是手卫生、消毒 隔离知识等。3.患者与家属：进行耐心的说明，并告知洗手等消毒隔离措施 的重要性，为他们提供洗手设施或手消毒剂。多重耐药菌医院感染预防与控制措施1、主班护士接到报告后，立即采取接触隔离措施：告知责任护士、主管大夫/值班医生；填写“临床科室多重耐药菌登记表”；病房门口/床旁挂接触隔离图或床头卡贴蓝色标识；病人一览 表贴蓝色标识；与下一班交接班；于晨会上交班。主管大夫接到报告后及时下“接触隔离”医嘱。2、抗菌药物合理使用：落实抗菌药物的
27、分级管理，正确、合理的使用抗菌药物；严格执行围术期抗菌药物使用的规定；主管大夫接到报告后根据药敏结果不再使用已耐药的抗生素, 个别情况需请教上级医师后才能使用，并在病程中体现。3、隔离：尽量选择单间隔离，可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患 者安置在同一房间；没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离：床旁隔离应选 择病人数较少的房间，多人间时应将病人安置在靠窗或靠墙的位置, 减少与其他病人接触机会；不宜与以下条件病人共住一间病房：气管插管、深静脉置管、 开放伤或免疫功能低下等。4、确保患者基础营养，提高机体的免疫力：营养满足病人需要；白蛋白在正常范围，如异常应有改善措施。5、隔离衣及防护用品：
28、科室配备隔离衣及面罩；必要时穿戴。7、诊疗用品及仪器设备的清洁与消毒：与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品（如听诊器、血 压计、体温表、输液架等）宜专人专用，并消毒1次/天；做不到专人专用的医疗器械、器具及物品应在每次使用后擦拭 消毒；医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊 多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行（限于非抢救或非立 即执行的操作）。8、加强环境清洁和消毒工作，由责任护士/责任护士督促保洁员 完成：床单等每周更换2次，遇到污染随时更换；要使用专用的抹布拖布等物品进行清洁和消毒；床单元、台面、地面、门把手等每天擦拭消毒2次，消毒液的 浓度 500mg/L；被
29、患者血液、体液污染时应当用吸附材料吸附后，再用500mg/L 的消毒液立即消毒；出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消 毒频次。9、医疗废物处理正确：配备黄色垃圾袋；病人产生的医疗垃圾和生活垃圾除利器外均放入黄色垃圾袋 中。10、手卫生：配备洗手设施、洗手液和干手纸/速干手消毒剂；手卫生执行情况（接触患者前、接触患者后、无菌技术操作和 侵入性操作前，接触患者环境后、接触患者分泌物、排泄物后需洗手 或卫生手消毒）；接触患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌 物、排泄物时，应当戴手套，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套， 并进行手卫生。11、遵守无菌技术操作规程：医务人员在对病人进行换药、静脉置管、插尿管、气管插管、气 管切开等操作时，应严格无菌操作，如必须戴帽子、口罩，做好手卫 生，必要时戴手套等。12、病人的清洁与卫生：不能自理的病人，须对其进行口腔护理2次/天、床上洗头、床 上擦浴、会阴擦洗等；能够自理的病人应督促其自行刷牙、洗头等。