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1、 北京市xx区新型农村合作医疗共保联办合作协议二x年五月北京市xx区新型农村合作医疗共保联办合作框架协议甲方：北京市xx区人民政府（以下简称甲方）乙方：xx保险股份有限公司北京分公司xx保险股份有限公司北京市分公司（以下简称乙方）为不断提高北京市xx区新型农村合作医疗（以下简称新农合）管理服务水平，完善管理机制，增强新农合对定点医疗机构的监督管理能力，甲、乙双方根据北京市xx区人民政府关于印发xx区新型农村合作医疗制度实施意见的通知（xx8号）（以下简称实施意见）、北京市xx区人民政府办公室关于印发xx区新型农村合作医疗制度实施细则的通知（xx1号）（以下简称实施细则）和中华人民共和国保险法以
2、及关于做好2017年新型农村合作医疗工作的通知（xx号）等相关文件规定，经双方协商，达成如下协议。一、合作形式甲乙双方以“委托经办”的形式共同承担xx区新农合的报销及相关服务管理工作。甲方代表xx区全体参合农民向乙方投保。在甲方的管理和授权范围内，乙方协助甲方完善新农合服务平台，参与当地参合农民的就医全流程审核等管理。二、合作原则甲乙双方坚持“政府主导、商保辅助、长期合作、风险共担”的原则，充分发挥政府主管部门的行政管理职能，充分发挥专业健康保险公司专业经营、风险管控的技术优势，实现参合农民、政府、定点医疗机构、保险公司共赢的合作目的。三、保费、保险责任及其他相关约定（一）保费及划转方式和时间
3、甲方按约定于每月18日前向乙方划拨保费，保费额度为甲方上月实际总补偿款的50%。（二）保险责任。根据xx区每年度新农合补偿政策，乙方应按50%比例承担当年参合农民的医药费用的补偿，即参合农民于当年度1月1日至同年12月31日期间发生的医疗费用的合理补偿。（三）补偿支付。按照甲方发布的当年度补偿政策规定，在当年度内发生且审核结算的新农合基本医疗补偿费用（扣除大病补偿），甲、乙双方各按50%比例予以支付。乙方于每月28前向甲方拨付上月实际总补偿款的50%。（四）保费利息的处理。乙方保证按同期银行活期利息率，扣除甲方拨付乙方到账日期和乙方返还甲方拨付日两天，以日均余额方法计算利息，与2017年6月2
4、5日、12月25日分别将全部活期利息一次性拨付到甲方新农合财政专户。（五）资金管理。乙方对xx区新农合基金实施独立核算，专款专用，保证资金的安全，与甲方同步进行补偿金支付。四、甲方的权利和义务（一）甲方负责新农合政策的制定，并制定相应考核方案及管理制度。（二）甲方或甲方授权部门（包括但不限于xx区新型农村合作医疗管理中心）有权对乙方的整个理赔服务情况进行监督、检查、考核、评估。（三）甲方授予乙方一定的新农合管理系统操作权限，并配合乙方共同开发和完善监察审核相关的信息系统，利于乙方实时监控、及时掌握参合农民就医和诊疗费用发生情况，对新农合报销凭证进行审核和结算，并采取针对性的管理和干预措施。（四
5、）甲方支持并授权乙方对医疗过程开展风险管控等一系列措施和行为。对乙方审核稽查出的定点医疗机构、医务人员或参合农民的违规情况，甲方要认真核实，并按照协议及新农合管理的有关规定严肃处理，定期将处理意见反馈乙方。（五）甲方要求乙方派出与业务经办相匹配的专业人员，乙方派出人员的办公用房、办公家具、用于单证审核和对定点医院医疗行为监控所使用的对接新农合系统、区域医疗服务平台或医院HIS系统的台式电脑、打印机和办公用品等由甲方或甲方协调定点医疗机构负责。（六）甲方保证合作期间参合率不低于95%。（七）甲方负责向乙方提供投保花名册（含区、镇乡、村、姓名、性别、年龄、身份证号、合作医疗证号），乙方依据甲方所提
6、供的参保人名单确定保险关系成立。合作期间,对于新农合参合农民信息变动,由甲方处理的同时及时通知乙方进行相应信息的调整。（八）甲方应于每月18日前完成新农合赔付清单和有关报表的制作并交至乙方。五、乙方的权利和义务（一）乙方应向xx区新型农村合作医疗管理中心派出专业人员以联合办公的形式开展新农合业务一站式管理与服务，以提高服务质量和效率。乙方应成立专门团队负责参合农民住院单据审核、复核、结算工作。（二）乙方派出人员移动巡查业务所需设备由乙方负责。（三）乙方要积极支持甲方完善新农合信息网络建设等方面工作。（四）乙方应建立医疗审核稽查队伍，按照政府部门的授权对xx区新农合定点医疗机构和医务人员的医疗行
7、为进行监督检查，以合理检查、合理治疗、合理用药为标准，及时发现问题，做好与医疗机构和医务人员的沟通，及时向甲方通报所发现的问题，并提交相关评价分析报告（如月度预警通报等）。（五）乙方要与甲方密切配合，参与制定新农合配套管理制度，共同做好新农合制度相关宣传工作，向参合农民、定点医疗机构及医务人员宣传保障范围、报销流程、就医管理等规定，提供医疗保险咨询服务。（六）乙方协助甲方对新农合进行数据采集，完成对定点医疗机构医疗行为的调查工作。（七）乙方应在每月第一周完成上月新农合赔付清单和有关报表，每季度提交给甲方新农合运行情况分析报告。（八）乙方应在甲方认定的国有或国有控股银行设立新农合基金支出户（唯一
8、），用于向甲方收入户支付每月应付补偿支出及账户利息，该账户不得发生其他支出业务。（九）乙方应保证新农合资金的合理运用，做到专款专用，并接受甲方主管部门及财政、审计等部门的监督和审核。六、结算服务事项（一）甲乙双方采用联合办公形式开展新农合管理和服务工作，不增加参合农民额外结算环节。（二）根据甲方同定点医疗机构之间的结报流程、时效及相关规定，乙方制定同甲方衔接的结报制度，保证结报工作的有效顺畅进行。七、经办服务经费给付由于2017年度政策调整变动较大，为了提高“共保联办”工作的合理性，现结合工作实际，经双方研究确定2017年xx区基本经办服务经费为每人20元，年度基本经办服务经费为人均基本经办服
9、务经费*年底实际参合人数。并将于2017年工作结束后，由区人社局等相关部门对经办成效予以考核，实际给付=年度基本服务经费*考核成绩/100*100%。（考核满分为100份，具体考核内容及考核方法见附件）八、违约责任与争议处理（一）甲、乙双方应严格履行本协议，任何一方违反协议或履行协议不符合约定时，应承担相关法律责任，守约方并有权解除本协议。（二）在执行协议中所约定的事宜或与协议有关的一切争议或其他未尽事宜，甲乙双方应本着友好协商的原则进行解决。九、其他事项（一）实施意见、实施细则和北京市及xx区其他相关新农合政策和文件作为签订本协议的主要依据，甲乙双方共同遵守执行。其他未尽事宜，经甲乙双方协商
10、签署书面补充协议，补充协议作为本协议不可分割的一部分，具有同等法律效力。（二）甲乙双方要建立定期沟通协调机制，通报在新农合运行过程中发现的问题并协商制定解决方案。同时，建立信息共享机制，共享新农合相关业务资料与数据。（三）乙方对甲方提供的新农合数据负有保密责任，未经允许不得泄露或从事与xx区新农合业务无关的事项。（四）本协议合作期限为1年，即2017政策年度，以保险责任期间为准，如经办效果明显，双方可协商续签。合作期间甲乙双方在协议执行过程中无条件接受政府相关部门的监督管理。（五）本协议一式肆份，经双方代表签字并加盖公章后生效，均具有同等法律效力，甲、乙双方各执两份。以下无正文甲方：北京市xx
11、区人民政府法定代表人：（或授权代表）： 年 月 日乙方：xx保险股份有限公司北京分公司负责人：（或授权代表）： 年 月 日乙方：xx保险股份有限公司北京市分公司负责人：（或授权代表）： 年 月 日附件：北京市xx区新型农村合作医疗共保联办项目考核评分细则一、考核项目及评分标准区政府将按照以下10项对人保健康的工作进行评分，每项最高得分1分，最低0分，没有负分。序号考核项目考核内容评分点（包括不限于）项目总分评分标准核定得分1定点医院医生投诉数监察态度监察依据不足1全年投诉数量0个：1分1-5个：0.8分6-10个：0.6分11-15个：0.4分16-20个：0.2分超过20个：0分2各镇工作人
12、员投诉数服务态度服务质量不足1全年投诉数量0个：1分1-5个：0.8分6-10个：0.6分11-15个：0.4分16-20个：0.2分超过20个：0分3参合农民投诉人次政策掌握不准确等失误，给患者带来了经济损失1全年投诉数量0个：1分1-10个：0.8分11-30个：0.6分31-50个：0.4分51-80个：0.2分超过80个：0分4新农合管理中心合作满意度管理中心在合作期间对人保健康人员的工作态度、合作积极性、创新性的满意度1全年满意度100%：1分95%-99%：0.8分90%-94%：0.6分85%-89%：0.4分80%-84%：0.2分低于80%：0分5区内驻点医疗机构住院患者在院
13、巡查率全年区内驻点医疗机构实际巡查人次占应巡查人次的百分比（应巡查人次是指医院提交的新入院患者数量）。1全年巡查率超过80%：1分75%-79%：0.8分70%-74%：0.6分65%-69%：0.4分60%-64%：0.2分低于60%：0分6区内驻点医疗机构出院患者病历抽查率全年实际抽查人次占区内驻点医疗机构出院人次的百分比。1全年抽查率超过10%：1分9%-10%：0.8分8%-8.9%：0.6分7%-7.9%：0.4分5%-6.9%：0.2分低于5%：0分7区外住院票据核实率全年区外住院票据实际核实数量占区外应核实数量的百分比。1全年核实率超过80%：1分75%-79%：0.8分70%-
14、74%：0.6分65%-69%：0.4分60%-64%：0.2分低于60%：0分8意外伤害调查率全年外伤实际调查数量占应调查数量的百分比。1全年调查率超过80%：1分75%-79%：0.8分70%-74%：0.6分65%-69%：0.4分60%-64%：0.2分低于60%：0分9辖区各院医保内费用比例医保内费用占就诊总费用的百分比1全年医保费用占比超过60%：1分55%-59%：0.8分50%-54%：0.6分低于50%：0分10报销单据审核合格率人保健康核算合格报销单据数占核算单据总数的比例。1全年单据审核合格率超过98%：1分95%-97%：0.8分90%-94%：0.6分85%-89%：0.4分80%-84%：0.2分低于80%：0分二、年终经费计算规则按照考核评分标准对上述内容进行打分后计算总得分，考核总分将与区政府对人保健康公司的考核奖励金额挂钩。基本服务经费为年终自动计算，与考核无关。人保健康公司年终所得经费总额为基本服务经费与考核奖励金额的总和，具体计算规则如下所示：基本服务经费=人均基本经办服务经费（10元/人/年）年底实际参合人数考核奖励金额=按照考核办法计算总得分年底实际参合人数年终所得总经费=基本服务经费+考核奖励金额10 第 页 共11页