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翠亨新区（南朗街道）创业孵化基地认定申请表（盖章）申请单位:运 营 管 理 机 构名称地址登记注册机关主要负责人身份证号码性质（单选）口机关 口事业 口国有企业民营企业民办非企业单位办公电话手机与场地提供关系 （单选）口自有口租赁口无偿使用服务团队人数人使用（租用）期限 （单选）口永久口年创业导师人数专职人 兼职人可提供服务口创业培训（实训）与指导 口孵化场地保障 口商事业务代理 口行政公共服务 口项目展示对接口创新技术支持其他创 业 孵 化 基 地名称地址基地特色总建筑面积 （平方米）投入孵化面积 （平方米）运营时间 （年）可孵化创业实体数 量（个）已入驻创业实体 数（个）入驻率 （%）基地内创业人员所办实体情况正常经营三个月以上 创业实体数（户）与员工签订劳动合同 的创业实体数（户）近1年在孵化创业实 体平均数量（户）近1年年均带动就业 人数（人）创业孵化基地概况盖章年 月 日组长:审家见评专意朗社局见南人分意