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1、压疮并发症预防护理、疾病症状、日常护理健康宣教一、压疮神经内科患者长期卧床，局部组织受压，血液循环障碍、 局部持续缺氧，皮肤营养和弹性随之降低，且患者常伴有肢 体活动障碍、偏瘫、大小便失禁、昏迷等多种状况，很容易 发生压疮。并发症的预防与护理一、压疮(1)保持皮肤清洁、干爽，每周全身擦 浴12次，受压部位皮肤每日用温开水擦洗1次，但忌用 刺激性强的清洁剂。对皮肤易出汗的部位如腋窝、胭窝、腹 股沟等应经常擦洗，保持干燥；对有大、小便失禁者，应及 时擦洗，及时更换潮湿的衣被，并保持床单位的平整。(2)经常改变患者体位，维持身体局部微循环的畅通， 是预防压疮的关键，常规是2h翻身1次，有研究表明与侧
2、 卧位相比，将患者侧倾30并用枕头支撑的体位有利于某些 解剖部位压力分散和血液流动。(3)神经内科患者，由于长期卧床，胃肠蠕 动减弱，进食量少，致使患者营养状况较差。应给予高营养、 高蛋白的食物，纠正贫血和低蛋白血症，控制血糖，控制感 染，不能进食者行鼻饲饮食，危重患者静脉补充营养及高能 量液体。(4)建立压疮高危因素评估单和翻身记录单。(5)给予棉垫枕和气垫床预防压疮。口腔软腭处痰液易在此处聚集，需及时清理，以保证病人舒 适，预防口腔感染的发生。6 .健康宣教 脑卒中发生后出现吞咽障碍的几率 很高，在20%75% ,出现吞咽障碍的脑卒中病人并非均是 双侧半球卒中或脑干卒中，单侧半球卒中的约有
3、40%病例出 现吞咽障碍。部病人卒中后的吞咽障碍在1周2周即可获 得完全康复，只有极少部分病例持续时间较长或不能恢复， 需要住家中度过康复期，如果病人家属在医院能掌握好鼻饲 的技术，利于病人出院后在家的康复。护士应针对病人及家 属的具体情况，采用有效沟通技巧，将鼻饲的相关知识、操 作技能，逐步对其家属进行宣教、示范，指导如何正确预防 误吸以及病情观察和应急处理，从而降低误吸及肺炎的发生 率。出院前责任护士对其掌握程度进行评估，对其存在问题 予以强化训练指导。马容莉 研究认为，重症脑卒中病人 家属参与鼻饲可减少鼻饲的并发症，保证出院后鼻饲护理的 正常进行。饮食注意事项：1 .控制油脂摄取量：少吃
4、油炸、油煎或油酥的食物， 及猪皮、鸡皮、鸭皮、鱼皮等。烹时宜多采用清蒸、水煮、 凉拌、拷、烧、炖、卤等方式。2 .少吃胆固醇含量高的食物：如内脏（脑、肝、腰子等） 、肥肉、蟹黄、虾卵、鱼卵等。有血胆固醇过高的人，则 每周摄取的蛋黄，以不超过三个为原则。3 .控制盐的摄取：摄取过量的盐份会使人体内的水分 滞留，引起血压上升。宜多食用新鲜的天然食物，而腌渍食品、腊味食品及调味浓重的罐头食品等较咸的人工或加工食 物尽量少吃。4 .少饮用含有咖啡因的饮料：如咖啡、茶类都属于含 咖啡因的饮料，应适可而止。饮用时，应避免添加奶精，并 少用糖。5 .减少食用高尿酸的食物：减少食用动物内脏、豆类、 芦笋等高普
5、林的食物，以避免尿酸过高。多喝水，也可以减 低尿酸的浓度。6 .炒菜宜选用不饱和脂肪酸高者：如花生油、菜籽油、 橄榄油等。7 .常选用富含纤维的食物：如未加工的豆类、蔬菜、 水果及全谷类，可预防便秘、帮助排便、降低血脂及可稳定 血糖。8 .多摄取富含Omega-3脂肪酸的鱼类：例如：秋刀鱼、 鲤鱼、日本花鳍鱼、鳗鱼（糯鳗、白鳗）、白鲍鱼、牡蛎等。9 .多摄食富含高叶酸的食物：如菠菜、冬瓜、油菜、 青江菜等。10 .控制体重、避免抽烟、喝酒：定期抽血，建议三 个月一次，以便了解饮食控制的效果，必要时，要加上药物 控制。n.中风患者在饮食上首先应限制盐的进食量。每天的 食盐量应控制在6克矿泉水一瓶
6、盖以内，过多进食食盐可 以诱发或加重高血压，对中风的恢复不利。故应限制含盐高 的食品，如咸菜、酱豆腐等，也应限制含盐的各种调味酱的 食用量。除此之外，还应该少吃油腻的、特别是动物来源的 脂肪成分。少吃糖和含糖高的食品，避免吃含糖多的罐头水 果。如果患者胆固醇高，还应少吃鸡蛋。不吃油炸食品，在 烹调上应尽量多用蒸、煮、炖、烤和微波的方法，避免用油 太多、增加脂肪摄入。吸烟的人应该戒烟，因为吸烟与心血 管疾病的关联在医学研究中已经多次被证实过。平时有饮酒 习惯的人，应在医生的指导下，将饮用量限制在小量范围。(6)护理人员根据压疮的评定法，每周对患者进行评 定，由同一位有经验的护士协助患者翻身时，根
7、据患者的自 我感受和护士检查局部受压情况来确定皮肤受压程度。并且 积极主动的向患者和家属介绍预防压疮的基本知识和预防 压疮的有效措施和方法，进行预防压疮的方法指导(7)压疮的防治是一个持续质量改进的过程，要注重根 据临床实践的研究来选择最佳的、科学的防治方案，使压疮 的防治从经验过渡到科学的阶段。二、坠积性肺炎坠积性肺炎其发生原因比较复杂，主要与患者长期卧 床，引发肺充血水肿而有利于细菌生长繁殖有关，其次因患 者年龄较大，肺纤毛运动功能下降，咳嗽反射减弱，呼吸道 分泌物不易咳出，而流向肺底，再次患者病情较重，不能自 主改变体位，利于分泌物的蓄积。(1)对于长期卧床患者，要协助患者翻身及叩背，每
8、2小 时1次，将床头抬高，利于排痰及呼吸道分泌物的引流。特 别是早晚患者阵咳前，鼓励患者做深呼吸，以便将痰液咳出。(2)病室加强通风，蒸汽吸入，可湿润咽喉, 稀释痰液，有利于排痰，防止肺部并发症的发生。(3)适当多饮水，饮食以清淡为主，避免 着凉，预防感冒。(4)加强口腔护理，一般用生理盐水进行口腔擦拭，以 达到改变口腔酸碱环境，抑制细菌的生长与繁殖的作用。口 腔护理时棉球不可过湿，不可遗留患者口腔。(5)给予雾化吸入，机械排痰。(6)指导患者有效咳嗽。三、泌尿系感染随着年龄增长，膀胱肌层逐渐变薄，纤维 组织增生，膀胱容量减少，排尿收缩能力减弱，排尿后有一 部分尿液滞留在膀胱内，使膀胱内残余尿
9、量增多。不恰当的导尿可能损伤尿道粘膜引起感染， 如选择的尿管不合适，润滑不到位，插管动作不轻柔，插入 深度不够，气囊未达到膀胱即行冲水导致尿道粘膜受压，变 性坏死，使尿道损伤。长期留置尿管因尿道及膀胱粘膜的刺激，破坏了正常的 生理环境，导致细菌的入侵从而引发尿道感染。老年患者由于各器官功能衰退，住院时间 越长，医院感染的机会就多，况且患者多有意识障碍而导致 尿失禁或尿潴留，这样更增加了泌尿系感染的几率。(1)卧床期间，保持床铺清洁，每2h翻身或变换肢体位 置，必要时使用气垫床，减少局部受压。对留置导尿的患者, 应鼓励多饮水，一般尿量应达到15002000ml/d；多饮水， 经口进食受限时，可从
10、静脉通路补充，使尿量增多，达到稀 释尿液，冲洗尿路排出炎性药物，阻止微生物繁殖的目的， 并做好会阴部清洁，加强巡视，发现问题及时处理。(2)合理选择导尿管，妥善固定导尿管， 引流管位置应低于膀胱，更换导尿管时严格无菌操作，避免 引流管扭曲、受压而增加细菌停留的机会，保持引流通畅， 做好尿道口的清洁，防止感染发生。(3)加强患者的基础护理，提高护理质量, 严格执行无菌操作，向患者及其家属宣教有关疾病知识，增 强其预防感染的意识，积极配合护理工作。(4)向患者及其家属解释留置导尿管的护理方法，使其 认识到预防泌尿道感染的重要性，并主动参与护理。(5)鼓励患者每日摄入足够的液体，使尿量维持在 200
11、0ml以上，达到自然冲洗尿路的目的，以减少尿路感染和 结石的发生。(6)保持引流通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞。(7)防止泌尿系统逆行感染，保持尿道口清洁， 女患者用消毒棉球擦拭外阴及尿道口，男患者用消毒棉球擦 拭尿道口、龟头及包皮，2次/天。四、大小便失禁应该如何预防1、心理辅导。2、改善饮食结构，合理安排饮食，保持大便通畅。3、消除不良情志因素刺激，创造良好的生活环境。对大小便失禁者，还应注意保持局部清洁，经常用温水擦洗 会阴部、肛门周围及大腿内侧皮肤，可撒布爽身粉，保持局 部干燥。要保持床单和衣服干燥、清洁平整而无褶皱，随湿 随换，及时更换污染的衣物，避免排泄物刺激引起的合并症。 若肛
12、门周围发红，则涂以赛肤润并用软纸或洁净的旧布把双 侧臀部隔开，避免相互摩擦，加剧创面的破裂。病人的居室 要适当地通风，保持空气新鲜。4、小便失禁的处理及治疗1.摄取足够水份每天饮用6 -8杯水（大约2公升）或其他饮料，维持一定的排尿量，以 加强泌尿道的天然抵御功能，有助预防尿道感染。此外，减 少喝酒、咖啡、浓茶及汽水等利尿饮品，亦有助改善小便失 禁的情况。2.盘骨底肌肉训练 透过运动令盘骨底肌肉加强 收缩和控制力，防止小便流出，可改善失禁情况。3.药物 治疗主要有治疗泌尿道感染及失禁的药物5、预防便秘：1.宜多吃水果、蔬菜及高纤维食物， 及每天饮用适量水份，配合适量运动，可纾缓便秘，改善因 便
13、秘引起的失禁情况。2.保持适当体重过胖会增加腹部压 力，因此保持适当体重，有助预防压力性失禁。3.养成良 好排尿习惯有小便失禁的患者可每隔2 - 3小时排尿，来 训练控制膀胱的能力，及提高患者对排尿的知觉。每次小便 时应尽量排空膀胱的尿液。4.盘骨底肌肉训练平时多作盘 骨底肌肉运动，可加强肌肉的收缩力和控制力，以减轻小便 失禁的情况。5.改善家居环境 睡床和厕所的高度要适中。 如行动不便，可放置便椅在睡房中。6.衣服的选择宜穿著 简单方便的衣服，如橡筋头的裤子，以方便如厕。五、静脉留置针的护理一、 妥善固定导管固定不妥，常常导致留置管的 脱出、留置针用透明敷贴先固定穿刺处，然后把敷贴均匀按 压
14、在皮肤上，保持无张力固定，嘱患者避免置管肢体过度活 动，躁动、四肢强直、抽搐等症状，对精神症状严重患者可 将输液肢体用约束带固定，以防在躁动过程中针管滑出血管 外造成皮下渗液或针管滑出等现象。严密观察穿刺部位，避 免因患者体位不当、血凝块阻塞导管等致导管堵塞。二、 加强穿刺部位护理 神经内科 以脱水降颅压药物治疗为主，如20%甘露醇。由于输入药物 渗透压高，药液刺激强容易导致静脉炎的发生，主要表现为 沿静脉走向有压痛，针眼发红，滴速加快时血管疼痛，每次 输液完毕时应再次消毒针眼及周围皮肤，观察局部皮肤有无 红肿及药液外渗，及时发现并发症的早期症状。一旦发生局 部并发症，应立即拔管，给予相应处理
15、，减轻患者的痛苦。三、正确掌握封管方法选择合适的 封管液用正确的方法进行封管，避免堵管及静脉炎等并发症 的发生，用1.25万/支的肝素，用100ml生理盐水稀释，每 次封管用量3-5ml。封管时应采用连续、不间断、边推注边 旋转方式退出针头的方法正压封管。对于凝血机制障碍及其 他不能使用肝素的患者，均选择生理盐水。在输入高渗液或 刺激性药物结束后，先用生理盐水将导管完全冲净再用肝素 封管，可显著降低静脉炎的发生几率，延长留置针留置时间。六、 误吸的原因,一、意识状态的改变 处于昏睡、昏迷状态的患者， 因咽部的感觉迟钝、咳嗽反射减弱或消失、吞咽困难或无力 吞咽使胃肠液反流至空腔，从而导致胃肠液被
16、吸入气管。在 这种情况下，误吸的可能性及严重程度就会大大的增加，其 严重程度与吸入的胃肠液量和质有关。二、胃肠动力情况 老年患者身体各脏器功能退化, 长时间卧床，活动减少，胃肠蠕动功能减慢，大量食物滞留,排空时间延长，容易造成胃潴留。三、进食体位不当 胃管置入使食管相对关闭不全，贲门括约肌松弛，鼻饲后当患者处于持续的后仰位或平 卧位及床头角度过低时，胃内容物会出现反流至口咽部经气管误吸入肺，造成吸入性肺炎的发生。、鼻饲速度的影响常规鼻饲方式中一般采取间断喂养，用注射器推注。患者长期留置胃管，胃肠功能减弱, 如果鼻饲速度过快，胃排空延迟，可引起大量胃液残留，导 致误吸反流的发生。五、胃管的不利因
17、素(1)鼻饲管的直径越大，对食管下端括约肌的扩张开 放作用越大。幽门因异物处于扩张状态，长时间会出现下端 括约肌松弛，幽门的闭合作用减弱，若胃内压力增加会增加 反流机会。另外胃管插入长度也很重要，插入前因测量不准 确或者胃管出现滑脱，胃管前端在食管内。由于患者气管的 会厌闭合不全，大大增加了食物反流进入气管的机会。(2)鼻饲后冲洗管道不彻底。自制的营养液浓度较黏 稠，淤积的营养液凝固在管道中。另外，有些药品颗粒溶化 不充分，均可导致管道堵塞出现反流。(3)鼻饲后进行吸痰操作气管插管作为异物，刺激口 腔和咽喉部黏液分泌增多，鼻饲后短时间内对患者进行吸痰 操作，刺激了患者的食管黏膜，引发咳嗽反射和
18、呕吐反射， 食物出现反流。护理.1 .胃管的选择和固定 临床上一般使用进口材质的 复尔凯鼻胃管，该管管细、质软，易插入且与组织相容性好, 可作为长期鼻饲患者维持肠内营养的治疗工具。在鼻饲前首 先要确定胃管的位置是否正确，可以通过回抽胃液或用听诊 器听气过水声来确认胃管位置，及早发现胃管移位。有文献 报道当胃管插入5565 cm时，即增加置管长度10 cm,使胃 管的侧孔全部进入胃内，从而食物反流率明显降低。另外 妥善固定胃管也可以减少反的发生。记录胃管插入的长度， 做好标记，班班交接，防止胃管滑脱。也可用棉绳将胃管刻 度处缠绕紧，绳两端绕过耳后在下颌处打结固定，注意松紧 适宜，保护好患者的皮肤
19、2.鼻饲体位, 鼻饲时平卧位胃内容物存在于胃底、 胃体、贲门、甚至食管内，病人咽喉、食管、胃处于同一水 平，加上老年病人食管下括约肌屏障作用减弱，鼻饲后病人 易发生食物反流、极易导致吸人性肺炎。因此姚尚龙等分 析鼻饲病人误吸原因，认为抬高病人头部高于40咽部位置 高于贲门19cm,而胃内压仅为1. 76 kPa,该体位可以有效 预防胃内容物反流。周梅认为，每次鼻饲的量不能太多， 速度不能太快；鼻饲时及鼻饲毕取80 90。或抬高床 头300位，维持1 h2 h,以防食物反流。张迎伟认为， 鼻饲时根据病情将床头抬高3090。呈半卧位或坐位，鼻 饲完后继续保持该体位30min,吸人性肺炎的发病率明显
20、比 床头抬高小于30鼻饲后即取平卧位的病人低。徐永能,认 为，鼻饲时抬高病人床头3060。，在病情允许的情况可 采取半卧位，头偏向健侧，借重力作用防止反流误吸，鼻饲 后30 min内不可翻身、搬动病人。误吸与鼻饲体位有着密切 联系，采用正确的鼻饲体位，能够有效预防误吸发生，因此 在护理鼻饲病人过程应加强鼻饲的体位管理。.3.鼻饲的量和速度 老年人胃肠功能会有不同程度 的退化，每次的鼻饲量不易过多，以W200 nli为宜。我们一 般采用输液泵持续输注或持续滴注代替间隙喂养，避免滴注 太快或短时大量滴入，以免压力过大使胃急剧扩张或胃内压 突然升高而增加食物反流和误吸。另外鼻饲液温度要适宜， 避免冷
21、刺激致胃痉挛造成呕吐。鼻饲前应先回抽胃内容物以 观察有无胃潴留。多数研究认为胃内容物不应100 ml或 150ml,而临床常用150200 ml来诊断胃肠动力功能是否紊 乱。当胃残留量达150200nli时证明胃肠未蠕动，应禁食, 告知医师，遵医嘱使用胃动力药物。.4.保持胃管的通畅.淤积的营养液凝固在管道中可 致喂养管塞，预防的方法是喂完营养液后用温水冲洗管道， 2030ml/次。鼻饲的营养液采用黏度低的膳食并调匀，药 品应研成细末，并用温水溶化。我们在临床发现有些药物与 水相溶性不好，在微波炉里加热可让药物溶解，喂完后冲洗 管道，4次/d,以来保持胃管通畅。5.加强口腔护理.由于病人昏迷、吞咽障碍不能经 口进食，口腔运动减少，口腔的自洁作用消失加上置管刺 激口腔及咽喉部黏液分泌，而口腔和牙齿又是致病菌的良好 柄息地。口腔、咽部分泌物中的细菌是老年人感染吸入性肺 炎的重要危险因素，冈此，加强口腔护理，可以避免和减少 分泌物中的细菌误吸，降低老年人发生吸入性肺炎的危险。 根据病人情况，选择适合的溶液进行口腔护理，应特别注意