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1、临床护理不良事件讨论记录年 月 日：事件经过：患者XX女65岁，因“ ”入院，住院号: 1234567 患者早上去卫生间时忘记自己有胸腔闭式引流管，当时引 流带挂在床边，患者当时猛然起身，把引流管拉出，导致引流管脱离, 护士发现后立即通知值班医生，紧急进行穿刺处伤口包扎。针对这次脱管事件，护士长组织全科护理人员进行讨论分析， 进行整改。一、存在问题：1、护士 1：宣教不到位，对于置管不到位，责任护士需指导 病人在翻身起来时要注意，不要太用力牵拉导管，去厕所或睡觉 时要夹闭导管，并妥善固定在病床旁。2、护士 2：护士在巡视病房时未做到及时观察、勤观察。3、护士 3：病人的原因：病人不够重视，晚上
2、睡觉后忘记有 引流管，起床将时导管拉出。再有病人出汗多，以致穿刺处敷料 潮湿不粘，导致脱管。4、护士 4：医生方面的问题：医生在穿刺置管外固定时没有 进行缝线固定。固定不牢固胶布固定不好，粘帖方式不对，以致病人起床时将导管脱出。二、改进措施：1、护士 5：对病人加强宣教，交待置管的注意事项。2、护士 6：发生脱管后要积极采取补救措施。3、护士 7：加强巡视病房，并进行胸腔闭式引流管相关知识培训包括对病人的健康教育方面。4、护士8：进行考核，如在发生给予适当的处罚措施。三、护土长总结：通过对此次脱管事件的讨论分析，希望大家能引以为戒，足 够重视加强对病人健康宣教，更应该加强巡视病人，绝不允许在 有此类事件发生。否则我们将于责任人的绩效挂钩，进行一定的 处罚。希望大家加强责任心，不管工作再忙都要把工作做好。参加人员：护土 1、护士 2、护土 3、护土 4、护土 5、护士 6、 护7护8、护9等等