《2月护理不良事件分析讨论记录.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2月护理不良事件分析讨论记录.docx（3页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、2022年2月不良事件讨论、签名表时间：2022-02-25地点：介入科示教室内容：借鉴学习泌尿外科跌倒事件 学习跌倒/坠床预防及处理主持人：钟*参加人员签名：姓名签名备注姓名签名备注钟*黎*赖*沈*孙*二、介入科本月无不良事件三、借鉴学习泌尿外科跌倒事件：朱当生，男，84岁，前列腺增生，2022-01-10-04:30患者在 未通知家属的情况下自行下床上厕所，在返回病床的过程中不慎 摔倒，值班护士听到声响后，立即赶至病房，发现患者躺于床尾, 家属还在熟睡中，立即告知医生，为患者查体，未发现异常，患 者未诉不适。测得 T:36.5、BP:136/86mmHg P:82 次/分、R:21 次/分
2、，询问患者摔倒过程时，患者诉如厕后在行走过程中提裤 子的时候不慎摔倒，遵医嘱予以继续观察。四、发言讨论（原因分析）1、护士发言黎*:我认为主要原因是对患者的病情评估不全面、平安教育流于 形式、责任心缺乏、平安管理及监督不到位。赖*:患者对环境不熟悉、路面不平、光线昏暗、拖鞋不防滑，不 愿意麻烦他人、陪护人员对患者照顾不到位。沈*刑患者年龄偏大，视觉和听觉障碍，肌肉关节功能减弱，平衡 能力降低。2、护士长：今天我们借鉴泌尿外科跌倒事件来学习，主要目的 是提高大家的警惕性，强化护理平安意识、及时发现平安隐患， 减少不良事件发生，此事件我认为主要存在以下因素：1）管理因素：针对高危病人的管理措施缺乏，或者卫生间地面 滑。2）护士因素：护士宣教不到位，沟通有缺陷未引起患者及家属 重视。3）患者因素：起床时未呼叫护士，考虑陪伴休息未寻求帮助， 极大可能是一过性体位性低血压引起跌倒。针对此事件，希望大家日常工作中提高警惕，特别是手术病人转 运时，患者自我感觉良好，要求自行回病房，千万不要掉以轻心, 按例行规范转运，防止患者伤害，进一步保障患者平安。五、定性：此事件为ni级事件。