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1、护护理理不不良良事事件件分分析析讨讨论论记记录录 Revised at 2 pm on December 25,2020.儿儿患者姓名患者姓名床号床号科科护护理理不不良良男性男性事事件件年龄年龄分分4 4 天天析析讨讨论论记记录录王慧敏王慧敏性别性别族别族别汉族汉族诊断诊断新生儿肺炎新生儿肺炎职称职称护理师护理师住院号住院号当事人当事人事事件件发发生生时时间间参加人员参加人员事件经过事件经过入入 院院 时时间间工工 作作 年年1212 年年限限护长发言护长发言患儿患儿*床于床于 20182018 年年 2 2 月月 2323 日入院，入院当日医师开具医嘱测血糖日入院，入院当日医师开具医嘱测血糖
2、 Q6hQ6h 至至 20182018年年 2 2 月月 2727 日医嘱未停，白班护士由于责任心不强，没有将医嘱转抄到治疗单，日医嘱未停，白班护士由于责任心不强，没有将医嘱转抄到治疗单，事后没有和当班护士进行医嘱双人查对，导致患儿事后没有和当班护士进行医嘱双人查对，导致患儿 1616 点点 2222 点点 0404 点血糖漏侧，点血糖漏侧，20182018 年年 2 2 月月 2828 日白班护士发现后，报值班医生医师，嘱患儿病情较平稳血糖稳日白班护士发现后，报值班医生医师，嘱患儿病情较平稳血糖稳定，继续监测血糖。定，继续监测血糖。今日开会主要内容是针对上述不良事件的讨论，我们要从中找到工作
3、的薄弱环节今日开会主要内容是针对上述不良事件的讨论，我们要从中找到工作的薄弱环节及关键的地方，今后工作中如何杜绝避免此类事件的发生。及关键的地方，今后工作中如何杜绝避免此类事件的发生。当当 事事 人人 发发当事人：自己主要负责药疗工作，没有认真核对医嘱，转抄医嘱，责任心不强，当事人：自己主要负责药疗工作，没有认真核对医嘱，转抄医嘱，责任心不强，言：言：在今后的工作中，吸取教训戒骄戒躁，认真履行工作职责和工作流程，在今后的工作中，吸取教训戒骄戒躁，认真履行工作职责和工作流程，当事人魏梦莹：未对医嘱进行双人核对，责任心不强，吸取此次教训，杜绝再次当事人魏梦莹：未对医嘱进行双人核对，责任心不强，吸取
4、此次教训，杜绝再次发生此次事件。发生此次事件。高高 年年 资资 护护此事件是责任心不足，在今后的工作中大家都会引起重视此事件是责任心不足，在今后的工作中大家都会引起重视士：士：低低 年年 资资 护护在以后的药疗工作，认真履行工作职责和工作流程在以后的药疗工作，认真履行工作职责和工作流程.士：士：原因分析原因分析没有按照工作流程执行医嘱，责任心不强。没有按照工作流程执行医嘱，责任心不强。处理意见处理意见整改措施整改措施1 1、全科护理人员分析讨论，召开座谈会按照未造成后果事。、全科护理人员分析讨论，召开座谈会按照未造成后果事。2 2、扣除当事人、扣除当事人100100 元。元。1 1、组织科室人
5、员分析讨论，杜绝此事发生。、组织科室人员分析讨论，杜绝此事发生。2 2、组织大家对各班工作流程进行学习，要求严格按照各班职责。、组织大家对各班工作流程进行学习，要求严格按照各班职责。3 3、加强护士责任心，工作中认真仔细查对医嘱。、加强护士责任心，工作中认真仔细查对医嘱。4 4、要求各班在下班前必须检查自己班上的工作，完成后再下班。、要求各班在下班前必须检查自己班上的工作，完成后再下班。5 5、加强科室医嘱执行流程的培训，确保每位护士按照流程认真执行医嘱。、加强科室医嘱执行流程的培训，确保每位护士按照流程认真执行医嘱。我们现在要从思想上转变的，主动上报不良事件是为了避免在今后的工作中发生我们现在要从思想上转变的，主动上报不良事件是为了避免在今后的工作中发生类似事件及杜绝不良后果事件的发生。通过每次的不良事件讨论等于都给我们上类似事件及杜绝不良后果事件的发生。通过每次的不良事件讨论等于都给我们上了一堂课，避免这类事件在再次发生是我们的目的。了一堂课，避免这类事件在再次发生是我们的目的。护长总结护长总结