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1、2023呼吁对脓毒性休克的血流动力学管理进行个体化管理（全文）尽管指南为脓毒性休克患者的管理提供了出色的专家指导，但它们为 根据患者的病情进行了个体化设置留有余地。血流动力学监测取决于 进化阶段：挽救、优化、稳定和降级。最初在挽救阶段，监测以确定 休克病因和严重程度应包括动脉压和乳酸测量以及临床检查，特别是 皮肤花斑和毛细血管再充盈时间。低舒张压可能触发血管加压药的启 动。在此阶段，超声心动图可能有助于识别显著的心功能不全。在优 化阶段，应通过中心或混合静脉血氧饱和度、乳酸和静脉-动脉二氧化 碳差评估组织灌注。对于最严重的患者，应考虑经肺热稀释和肺动脉 导管。液体治疗还取决于休克阶段。虽然在复
2、苏阶段大量输液，但在 优化阶段应评估液体反应性。在稳定期间，应尽量减少液体输注。在 降级阶段，可以通过确保保留组织灌注来实现安全的液体撤出。去甲 肾上腺素被推荐作为一线血管加压药治疗，而某些患者可能首选加压 素。关于最佳血管加压药选择、联合治疗以及最有效和最安全的升级， 基本问题仍然存在。血清肾素和血管紧张素I/H比值可识别从血管紧 张素II中获益最多的患者。对于需要大剂量血管加压药的休克，目前 尚无最佳治疗策略。在所有病例中，血管加压药治疗应根据临床评估 和血流测量进行个体化治疗，以避免过度血管收缩。对于与组织灌注 受损相关的心脏收缩力降低的患者，应考虑使用正性肌力药物。基于 药理学特性，我
3、们建议在第一次试验中加入有限剂量的多巴酚丁胺, 在二线中添加依诺昔酮或米力农，如果效率低下，则替代或添加左西co是组织灌注的关键决定因素。然而，休克中最佳co没有 固定值，应根据下面列出的组织灌注指数和器官功能优化co。重要的 是，即使纠正低co也可能导致微血管改变持续存在，从而损害组织 灌注。在多动性休克中，持续性灌注异常可归因于局部灌注的改变和/ 或微血管灌注的改变。这些微血管改变可能对co的增加不敏感，应 使用其他策略来改善微循环。因此，co应被视为改善组织灌注的一种 手段，而不是作为目标。虽然SCVO2或SvO2新的SSC指南中甚至没有引用，它们 是需要理解和测量的非常重要的生理变量。
4、它们反映了实际耗氧量和 组织氧输送之间的平衡。因此，低ScvO2表明02受损或摄取不足， 如果血红蛋白和动脉02饱和度在正常范围内。在脓毒症中，SvO2 和ScvO2即使组织灌注受损，预计也会正常或升高。同时针对特定的 SvO2或ScvO2所有患者的数值均受到质疑，发现SvO2或ScvO2 较低可识别应从进一步复苏中获益的患者。这可能包括用液体或正性 肌力药物增加C0 ,有时包括通过输注贫血患者的血液来增加Hbo在 ScvO2高患者中，应仔细检查灌注受损的其他指标。Pv-aC02取决于二氧化碳（C02 ）的总产量、C0和微血管灌 注，以及C02分压和C02血液含量的复杂关系。根据修改后的菲克
5、方程，Pv-aC02与C0成反比（曲线关系）。在耗氧量（V02 ）和二 氧化碳产生量（VC02 ）都稳定的情况下，由于微血管中的二氧化碳停 滞现象，Pv-aC02会随着CO的减少而逐渐增加。Pv-aC02的逐渐增 加反映了脓毒症休克早期阶段微循环灌注的减少。因此 高的Pv-aC02 可以识别出抢救不充分的脓毒症患者。接纳Pv-aC02值和Pv-aC02 对治疗的反应变化都与结果有关。测量Pv-aC02可能对乳酸或ScvO2 值正常的病人特别有帮助，可以识别那些尽管复苏明显充分但结局不 佳的危险。然而,在观察性试验的基础上推荐一个具体的Pv-aC02目 标是很困难的。Pv-aC02与动脉血氧含量
6、差的比值是对呼吸商的估计, 因此可能是无氧代谢的直接指标，其变化比乳酸快。乳酸水平具有很强的预后价值，因此可用于分诊。连续乳酸水 平的评估是有用的，因为对于病情改善的患者，乳酸水平通常会降低， 并且在脓毒性休克控制不佳时经常保持升高甚至升高。针对乳酸水平 降低的复苏策略与降低医院死亡率相关。因此，引导复苏降低乳酸水 平似乎是合乎逻辑的。然而，乳酸水平升高也可能源于组织缺氧以外的其他原因（例 如炎症、乳酸清除率降低等）o在休克患者中，高乳酸血症主要为入 院后最初数小时内的缺氧源性,而非缺氧性病因在晚期则占主导地位。 降低乳酸水平也需要时间，因此在组织灌注不足的其他指标恢复正常 后，孤立性高乳酸血
7、症可能持续存在。因此，追逐乳酸正常化可能不 合适。在CRT正常化患者中，乳酸引导下复苏与超额死亡率相关。因 此，监测血乳酸水平在评估复苏程序的有效性方面具有作用，并结合 组织灌注的其他指标。应考虑进行超声心动图检查，因为左心室和右心室功能都可 能受到初始复苏程序的影响：纠正严重低血压后负荷增加可能导致左 心室功能障碍;动力性梗阻可能由正性肌力药或血管加压药引起;最后， 右心室功能障碍可能是由于机械通气引起的。此外，脓毒症诱发的心 脏病可能会损害左心室和右心室功能。超声心动图也可用于评估容量 状态。在脓毒症中，可通过组合超声心动图指标来识别不同的表型。 这允许对治疗干预进行微调（图2 ）。测量每
8、搏输出量（SV ）很重 要，因为只有当心功能受损与SV低或不足以及组织灌注受损相关时， 才需要使用正性肌力药物。此外，应特别注意右心室，因为右心室功 能障碍可能需要进行特定治疗。Chtck CRT/ Lactatt / ScvO2/PvaCO2Is cardiac output adequate?Yes Fluid responsiveness . FluidsYESReevaluate frequentlyYesLVOT obstruction* . Fluids decrease inotropes and vasopressorsNo| LV dysfunctionYesInotrope
9、s： 丫。RV dysfunction ，Inotropes decrease ventilatory settings inhaled vasodilators + restrict fluids图2基于心血管功能评估的治疗方法。LVOT左心室流出道，LV左心室左心室，RV右心室,NO 一氧化氮。LVOT梗阻只能通过超声心动图观察到。其他测量值可以通过超声心 动图以及其他监测技术获得可以使用不同的工具来可靠地测量co ,但技术的选择应由 其他感兴趣的变量指导，具体取决于患者的情况（图3）。对于无合 并症且器官功能障碍轻微的患者，可使用未经校准或内部校准的CO 监测装置，但更复杂的患者（基于合
10、并症、相关器官功能障碍或发育 不良）可受益于使用经肺热稀释或最终使用肺动脉导管（PAC ），并 根据需要联合超声心动图。图3实施血流动力学监测的逐步方法。CO心输出量，LV左心室，RV 右心室。虚线箭头表示仅在某些特定病例（即无呼吸功能障碍的肾功能不全）时可考虑的选项跨肺热稀释（TPTD ）结合了 CO的校准测量、逐搏和SV 的精确估计，可用于预测液体反应性、静态容积前负荷指标、心功能 指数、血管外肺水（EVLW ）和血管通透性。这种全面的血流动力学 评估对液体管理特别有帮助，因为它可以动态评估液体反应性，并评 估容量给与的相关风险。通过CO、肺动脉嵌压和SvO2的组合测量，PAC的使用提供了
11、对CO及其决定因素的充分性的评估。虽然它不能预测液体反应性，但PAC非常适合通过液体挑战评估流体有效性和耐受性。同时测量CVP和肺动脉压使PAC成为监测右心功能障碍患者的理想选择。最终，监测技术的选择应基于患者病情、当地经验和可用性 以及对治疗的预期反应。建议对脓毒性休克患者采取阶梯式方法（图 3） o稳定和降级：耐受性工具和指数在稳定和降级期间，应调整工具和目标。在这些阶段，血流 动力学支持的目的从优化组织灌注转变为在提供器官支持的同时预防 并发症。它包括排出积聚的液体和撤去血管活性支持，同时保留组织 灌注。在稳定阶段，心功能不全和复苏引起的容量超负荷很常见，并 且通常继续使用已经实施的血流
12、动力学工具。肺部超声以及通过超声 评估肝、肾和门静脉血流模式可识别静脉淤血征象，这可能提示需要 切除容量和/或给予正性肌力药物。肺/静脉影像学检查与超声心动图 相结合，对于鉴别容量超负荷和心功能不全特别有用。一种常见的并发症是发生右心室功能不全，20%接受肺保护 性通气策略的急性呼吸窘迫综合征（ARDS ）患者可能出现右心室功能 不全。因此，定期重复超声心动图检查可能会有所帮助，尤其是在CVP 增加的情况下。管理这些患者具有挑战性，可能包括调节通气环境和给予正性肌力药物。特定患者的治疗选择基于对右心室功能障碍对组织灌注、静脉淤滞和持续需要特定通气环境的后果的复杂分析。在降级阶段，情况更加复杂。
13、患者通常受到最低限度的监测， 耐受指数尚不明确。我们是否仍应以与优化阶段相同的值为目标？可 能不是，但仍然不知道如何确定可以容忍的异常水平。不回到休克听 起来合乎逻辑（因此术语去复苏是不合适的）。然而，只要保留组织 氧合和功能，血压和血流量一定程度的下降是可以耐受的。显然，应 在灌注不足之前停止降级。例如，超滤过度去除液体已被证明与死亡 率增加有关。监测可能有助于限制或预防降级期间的不良事件。在排 液前检测负荷前反应性可识别其有害的患者。此外，在液体清除期间 测量皮肤灌注，可在灌注不足和新发高乳酸血症发作前识别耐受性差 的患者。对于血管加压药的降级，评估动态动脉弹性、脉压变化与SV 变化的比值
14、可能有助于预测低血压，并确定降低血管加压药的候选药 物。复苏疗法的个体化液体、血管加压药和正性肌力药物的个性化应根据组织灌注指 数和心血管状态进行调整，同时考虑对治疗的反应。液体管理对于脓毒性休克至关重要。在挽救阶段，可以自由地 给予液体，因为好处在很大程度上大于风险。在优化过程中，情况更 加复杂。对补液有反应的患者比例逐渐降低，而不良事件发生的可能 性增加。按配方策略，无论是干的还是湿的，显然是不合适的，个体 化策略是首选。个体化的液体给与方式包括几个步骤。首先，应有明确的液体指 征，即预计对液体有反应的灌注障碍。其次，应预测患者对液体的反 应。与前负荷的静态测量相比，动态测试可以更好地预测
15、液体反应性。 第三，应使用液体激发技术仔细评估对液体的反应。在稳定期间，应尽量减少复苏液、维持液和稀释液。在降级 阶段，应使用利尿剂或超滤实现安全停液，同时尽量减少监测。首先， 确定可能受益于液体排出的患者至关重要。有肺或全身静脉淤滞征象 的患者是理想的人选。EVLW的测量（通过TPTD或超声）可用于触 发液体清除并评估其疗效。至于许多其他变量，EVLW目标应该是个 体化的。如上所述，对于有液体反应的患者，不去除液体听起来合乎 逻辑，因为这可能会损害其血流动力学状态。其次，应检查对液体去 除不耐受的指数。事实上，在临床实践中，个体的毛细血管再充盈率 很难评估，高的液体清除率可能无法容忍。虽然指
16、南建议使用平衡晶体液，但在白蛋白和晶体液以及 0.9%盐水和平衡晶体液（基于氯化物水平）之间进行选择时，应考虑 氯化物和白蛋白水平以及水肿等个体因素。在稳定和降级期间，还应 尽量减少非复苏液体和钠负荷。如上所述，血管加压药根据MAP、灌注和器官功能的测量值 开始、调整和撒药。它们在药理学、对毛细血管灌注的影响、器官功 能和安全性方面存在差异（表3）。mam aAMPZCO*/加Sdit，3太奇AA2da 83344 IB。夫奇司I 的代的如. IBttHf. 一复的也令Gfl包。trOMiMt 何*，* *ea， 0介介匕第一“8我Mco果 tamia-if r*量在偎启#1.uw“33C,m
17、夕】4夕O)WWtAAMF.OHUMMRKM佳依今域 金传*方人使Hl住4* X，gX,或 WffSMXTtt mtoCOKVM-KO aik/WWtAAm f.VUtK*HUHM食启仪0才*。川 m双重力 口3方，哥曾41 WIIWaftMWAtt ftfttfaovsa /C*l1fA中侵 d 4*.CfHlAUffittoM*SKg&小 aAnein44ftcw-:殷尔2的加”少8。过盘MR性aIT“他3”AFa Mntf MMoMn4CTMV- tvr. g. .ifw wyt a. (UMFtovcylaad(pMvwKTOiaid IWt 4M5KOIWaRI I9Mr* MF*a
18、MfCO - c*m-， 8 . ykav NMM* f M4 *RMWV根据一项比较去甲肾上腺素与多巴胺的大型RCT和几项meta 分析，推荐将去甲肾上腺素作为脓毒性休克的一线血管加压药。止匕外， 去甲肾上腺素的缺乏及其被其他血管加压药替代也与死亡率增加有关。 这些数据共同证实去甲肾上腺素是一线血管加压药。已研究将加压素 作为主要药物并与去甲肾上腺素联合使用。虽然死亡率无差异，但加 压素与心律失常较少、RRT需求较低但内脏缺血和肢端缺血发生率较 高相关。据报道，特利加压素也有类似的效果，但未与加压素进行头 对头比较。对脓毒性休克患者，尽管临床前研究给予了良好的评价， 但未评估血流的加压素未能
19、证明对结局有有益影响。血管紧张素II已成为治疗血管舒张性休克的新型加压药。 与安慰剂相比，它可有效升高血压，并具有儿茶酚胺节用作用。一项 针对接受RRT的患者的事后分析显示，随机接受血管紧张素IL组的患 者，RRT的生存率有所提高,且早期解除。关于最佳血管加压药选择、联合治疗的作用以及不同患者队列 中最有效、最安全的升级方法，仍存在一些基本问题。需要更多的工 具来告知临床医生在特定情况下最有效的血管加压药以及如何避免伤 害。几种遗传多态性与对血管加压药的不同反应相关，但这种靶向 策略尚不适合床旁使用。或者，生物标志物可用于指示哪些患者队列 可能从特定药物中获益更多。血浆血管生成素1 (Ang1
20、 )和血管生 成素2 ( Ang2 )是血管通透性的介质,已成为指导加压素治疗的潜 在生物标志物。血清肾素和血管紧张素I/H比值反映了血管紧张素转 换酶的活性，是识别血管舒张性休克患者(血管紧张素II.治疗可能有 益的)的有希望的生物标志物。需要在前瞻性研究中予以确认。最后，关于需要大剂量血管加压药的休克的最佳治疗策略的证据很少。受体与任何其他血管加压受体一样，在难治性休克中可能饱和和/或反应低下。考虑作用于不同受体（加压素衍生物或血管紧张素II）的替代血管加压药而不是使用同一类别的药物是有意义的。同样，辅助治疗的适应证各不相同，需要预测工具。分析选 定的细胞因子或鉴定特定的转录组内型可能有助
21、于识别皮质类固醇治 疗有效的患者。在没有及时实施这些技术的情况下，目前考虑在接受 高剂量血管加压药的患者中使用氢化可的松。个体化使用正性肌力药物没有数据支持系统使用正性肌力药物。在这些患者中滥用左 西孟旦是不成功的。即使尝试根据生物标志物识别心肌损伤患者也无 济于事。这并不奇怪，因为脓毒症相关心肌抑制的后果变化很大。一 些患者表现为高co ,甚至动态流出道梗阻，尽管心脏功能显著受损或 生物标志物水平高。他们不应该用正性肌力药治疗。另一方面，一些 患者表现为与左心室或右心室功能障碍相关的低co，并可能受益于正 性肌力药物。因此，如上所述，正性肌力药物可能仅适用于与心脏功 能受损诱导的低co相关的
22、组织灌注不足迹象的患者。应仔细检查某 些患者类别（肥厚型心肌病、心肌缺血）的不良反应（心动过速、心 律失常）和特定风险，并评估干预的风险/获益。关于药物类型的讨论更为复杂。在休克患者中，没有一种药 物被证明优于另一种药物。值得注意的是，大多数比较正性肌力药物 孟旦。关于辅助治疗，虽然目前建议接受高剂量血管加压药的患者使 用氢化可的松，但将来可以通过分析选定的细胞因子或特定的转录组 内型来识别对皮质类固醇有反应的患者。总而言之，尽管休克管理有 一些一般规则，但应考虑血流动力学监测和支持采用个体化方法。休克是一种危及生命的疾病，其特征是向组织输送氧不足。脓毒性 休克是ICU休克最常见的病因之一。S
23、SC生存指南为脓毒症患者的管 理提供了极好的指导，但由于多种原因，仍有个体化的空间。首先， 尽管这些指南有证据支持，但它们主要基于随机对照试验（RCTS ）, 这些试验调查了大量患者对干预的反应。这些试验通常是阴性的，即 没有揭示死亡率的差异。重要的是要认识到个体患者的特异性可能会 影响对给定干预的反应或耐受性。其次，许多复苏领域仍存在争议， 研究差距依然存在。因此,指南往往无法在特定领域提供有力和准确 的建议。第三，休克的处理有不同的阶段，每个阶段都需要不同的方 法。因此，根据患者的病情个性化治疗选择可能是合理的。在这篇专 家意见论文中，我们讨论了在休克的各个阶段对脓毒性休克患者进行 血流动
24、力学监测和管理的个体化选择。与应用标准措施相比，个性化 休克管理的一般原则是测量、解释、应用治疗、评估其效果并做出反应。个体化监测 的试验是在心力衰竭患者中进行的，并排除了心源性休克患者。因此， 应谨慎考虑对这些试验进行meta分析。基于药理学特性，我们建议采用以下逐步方法：首先，检测 有限剂量的多巴酚丁胺（2.5-5pg/kg/min ）,并评估疗效和耐受性。 在严重收缩力损害的情况下，可以考虑更高的剂量（高达20 mcg /kg / min ）。其次，替代或添加依诺昔酮或米力农，并评估疗效和耐受性 （注意低血压的风险）。第三，在严重损害的情况下替代或添加左西 孟旦。在每一步，应评估疗效（心
25、功能和一氧化碳的改善、组织灌注 不足的缓解）和耐受性（例如，无心动过速、心律失常等）。对于每 种药物，应给予与所需效果相关的最低剂量。一旦情况好转，应尝试 停用正性肌力药物。结论尽管脓毒性休克管理适用一些一般规则，但应考虑血流动力 学监测和支持采用个体化方法。重要的是，监测和支持应适应休克的 四个阶段，并应持续评估干预措施的影响。来源：De Backer. A plea for personalization of the hemodynamic management of septic shock. Crit Care 2022;26:372血流动力学监测的个体化意味着考虑不同的SOSD阶段
26、（挽救、优化、稳定和降级）。在每个阶段，复苏的可用技术和靶点各不相同（图1和表1 ）。图1建议在休克的不同阶段进行监测和干预。脓毒性休克不同阶段的 治疗选择（蓝色矩形中的黄色）以及监测技术和目标。MAP平均动脉压、CRT毛细血管再充盈时间、超声心动图、DAP舒张压我i休克不16股的h标和监宗体丸箫盘日伪口号EBWTM4推救措保持低限收的wp和 co遗体根(MAPMW* 侵 HIMWto/kR动MIX,常燃侵入件如果我的反攻”力传A ft. )5H鲫画体身除恪楼n m *16蛆制曲尸的。1!功1L5 Mt“丁京优化优化蛾八指“止常化优化MAP峨化CO根/通体支付冠管-K科微(：080，。咖B使用
27、 的正性力传CRT乳eCW-ScvCMJMCO;“WflKO。中闲冷件整才松*1iaww俵也体反&ft扁修单初的淮有反优化整税n便跳出”指此需化 .优化仪化8 w 体反腐ft物“受”液 M管加K内 做鬣(0”国/0心使用 的正传一杵CMTCW-ScvO2PCO2*情我.ttrarroH曜微体.鱼情般何 ihttr力用的.愀5初|体的m言,他盟育金康tu可使的次 望与电次体A除沃 XUbMAP 的() 的*加压凭“拘”帐照俶招的 力为MW(TPTDorlWlfl)蜩除止tm力的 ttitmtwirtaMautUVn/MAP. 停止 使用鱼用 tatWWKO. /停止 使咫狂传肌力为 动片丛，重侵
28、入ft的 &述个*&M少小用 hC0M茶体的反应性 律候相出濯精H3 -8 y 曲CAM/危MScwCV口(VIWM*MItMIIMe”&f 劲识别休克的时间：抢救阶段在休克识别和识别时，初始治疗旨在提供与生命相容的组织灌 注水平。在这个阶段，血流动力学监测通常是非常基本的，治疗选择 仅限于液体和血管加压药。从指导复苏的基本血流动力学监测中可以获得哪些信息？临床评估对于识别组织灌注不足至关重要。血压测量、皮肤花 斑和毛细血管再充盈时间(CRT )可告知复苏进展。CRT的改变和 花斑评分可用于基本监测，因为它们与结局相关，并且对治疗干预反 应迅速。然而，它们与CO的相关性较差，不能确定组织灌注不
29、足的 来源，也不能指导必要的干预措施。如果病史提示心功能可能受损或患者对补液无效，快速超声心 动图评估有助于完善血流动力学评估。床旁超声心动图是唯一可以快 速估计co并确定低CO原因的技术。最近的一项RCT显示，快速反 应团队使用超声心动图可提高生存率。在挽救期间，当相关心源性因素（与脓毒性心肌病或患者合并 症相关）导致休克过程时，可能需要使用正性肌力药物。这只能通过 超声心动图识别，当由于心脏收缩力严重受损而导致CO低时，应考 虑正性肌力药物。对于重度心源性休克部分，超声心动图也可快速识 别初始治疗无效的患者，以及可考虑机械心脏支持的患者。基础临床监测有助于识别可能对补液有反应的患者并评估其
30、 疗效。特别是，CRT可用于评估组织灌注反应，并指导是否需要进一 步补液。动态测试，如脉搏压力或CRT对被动抬腿的反应，可用于预 测液体反应性。然而，在同时应用多种干预措施的挽救阶段，这些 测试很难进行。在技术上可行的情况下，应尽快预测液体反应性并评 估液体的影响，尤其是对于心功能差的患者。测量血乳酸水平有助于识别组织灌注的损伤。此外，当中心静 脉导管在位时，中心静脉氧气饱和度（ScvO2 ）和中心静脉与动脉血 之间的二氧化碳分压（pCO2 ）梯度（Pv-aCO2 ）可能有助于指导复 苏工作。如何识别从即刻血管加压药治疗中受益而不等待液体复苏效果的患者？虽然一些患者可能对单独的液体治疗有反应，
31、但其他患者需 要血管加压药支持。拯救脓毒症指南建议将平均动脉压（MAP ）维 持在65 mmHg，但未指明补液与血管加压药优先次序的时间或提 供指导。一些严重低血压患者可能需要尽早开始使用血管加压药，即 无需等待液体效应，以加速动脉压的恢复。事实上，延迟纠正低血压 与不良结局有关。此外，去甲肾上腺素可能通过募集非张力血容量来 增加心脏前负荷，从而减少液体需求。一项使用倾向匹配的观察性研 究发现，早期开始使用去甲肾上腺素与液体正平衡降低和28日死亡率 降低有关。在严重低血压病例中，尽早开始使用血管加压药和液体治疗的 决定似乎是合乎逻辑的，尽管无法给出MAP的精确临界值。舒张压 （DAP ）也可指
32、导决策。DAP由血管张力和主动脉血容量的衰减时 间决定。在脓毒症中，低DAP常反映重度血管舒张，且死亡率增加。 然后，当DAP非常低时启动血管加压药似乎是合乎逻辑的，例如， 2是否应用于触发血管加 压药仍不得而知。优化阶段：工具和目标在此阶段，复苏的目标是通过优化灌注压和co来优化组织灌 注。理想情况下，这还应包括优化局部血流分布和微循环灌注。虽然 局部血流和微血管灌注的分布改变在休克时很常见，并且可能与体循 环分离，但在临床实践中不容易监测。床旁最常用的组织灌注不足指标包括动脉压、尿量、皮肤灌注、 CRT、ScvO2, Pv-aCO2和乳酸浓度。重要的是，即使不同指数在基 线时存在某种相关性
33、，某些变量的归一化速度也比其他变量更快。 ScvO2似乎恢复正常最快，其次是CRT和Pv-aCO2 ,通常在6-8小 时内恢复正常，而乳酸和舌下微循环可能需要24小时以上才能恢复正 常。合并几个变量并在大多数变量归一化时停止复苏似乎是合乎逻辑 的，而不追求乳酸浓度等滞后时间较长的变量的标准化。当检测到组 织灌注不足时，应评估液体反应性，在某些情况下，应考虑使用先进 的血流动力学技术来评估心血管功能。CRT是皮肤灌注不足的一个标志，对血管活性物质有动态反应。 CRT反映中心组织灌注的程度仍不清楚。虽然有一项研究认为CRT反 映了中心循环，但其他试验表明有一些不相干。CRT测量显示出明显 的观察者
34、之间的差异性，但随着技术的标准化，这种差异性可以降到 最低。在早期脓毒症休克中，与乳酸盐为目标的复苏相比，CRT指导 的复苏往往更有优势。导致这些差异的因素之一是CRT组对循环的评 估更加频繁。达到CRT值3秒是一个有价值的复苏指导，而仅仅是 乳酸水平的缓慢下降可能会导致额外的输液，即使在评估时组织灌注 可能已经正常化。确定实现充分组织灌注所需的全身血压目标仍然很困难。原则 上，器官血流量取决于灌注压力（即流入和流出压力之间的差异）和 阻力。然而，保持全身动脉压不足以确保微循环血流的充分性。重要 的是，不同血管床的灌注压不同（表2）,这些水平也可能在脓毒症 中受到影响。表2特定器官的灌注压力和
35、主要的血管收缩受体Bfr泡注压主要的由管收缩受体MAPHCVPofICP)*al.a2. angiotensin. va$opn. endothelin. thromboxane, dopamineMAPHCVPcxlAPoflRP)aal.aZ angiotensin, vasopressin, endothelin. sphingosine-specific G pcotein-coupled扬道TMAP-(CVP(xlAPral.aZ angiotensin, vasopressin, endothelin. neuropeptide Y. constrictor prostagland
36、insIrK肝动脉 MAPTCVPoUAP），门胖收：“静脉长力TCVPociAPTQhaZangiotemin. vasopressin. endothdm.COX 1 -denved prostanoids thromboxaneDAP Mterial preuure： CVP , central venous preiwre; HT1B , hydroxytrypomine receptor IB;IAP=S内向眩内ik,他片内偿（计院梭用不送光的事所包W时间盛水肿很峨总）.大多数器官具有将微循环保持在一定灌注压范围内的内源性 能力。例如，尽管灌注压变化很大，心脏和大脑仍可以保持恒定的血
37、 流。如果压力低于器官特异性自动调节区，器官血流量将取决于流入 压力，因此重点是在挽救状态下逆转低血压。患者的异质性、不同的器官特异性微循环调节、可变的受体 密度以及药理学相互作用的影响使得脓毒性休克的统一方法具有挑战 性。SSC指南建议初始MAP目标值为65 mmHg，但未包含后期 阶段的建议。观察性数据表明，当MAP降至75-80mmHg以下时， 器官功能障碍有时可能已经开始，但达到更高的MAP目标通常需要更 高剂量的血管加压药，这可能与更多的不良事件有关。将脓毒症患者 随机分配至U MAP目标65mmHg甚至更彳氐与75和85mmHg相比 的试验显示，死亡率无差异。在既往高血压患者中，可观察到较高MAP 对肾功能的有益影响，但不是全身性的。较高的MAP靶点对肾功能的 影响存在差异，部分原因可能是肾血流量对MAP增加的反应差异很大。 ”一刀切”的方法在低血压患者中也被证明是失败的。一项纳入3542 例危重休克患者的分析显示，自然低血压（收缩压 12mmHg持续升高 与肾和肠功能受损有关，即使器官灌注压力保持恒定，提示静脉淤血 在器官功能障碍中起作用。CVP不应有目标值，因为理想的CVP是 与血流动力学稳定性相关的最低CVP。