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餐饮公司高处作业许可证（级）编号施工单位所属单位施工地点作业内容填写人作业人作业高度米开工时间年月日时分序号主要安全措施确认人签名1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴安全带4作业人员携带有工具袋5作业人员佩戴：A过滤式呼吸器B空气式呼吸器6现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程7垂直分层作业中间有隔离设施8梯子或绳梯符合安全规程规定9在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上10高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯1130米以上进行高处作业配备通讯、联络工具补充措施危害识别施工作业负责人意见属地部门现场负责人意见属地部门领导审批意见年月日年月日年月日完工验收：年月日时分签名：注：1.与本次作业有关的具体措施在序号上划“”。2.所属单位是指企业下属部门。3.填写人为施工单位安全员。4.所有人员应亲自确认签字。5.主要安全措施由施工作业负责人确认签字。6.属地部门现场负责人由班长或其它负责人确认签字；属地部门领导由部门领导确认签字。7.危害识别由填表人确认签字；补充措施由属地部门现场负责人确认签字；8.完工验收由属地部门现场负责人在存根上签字。