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1、申请编号:受理编号:申请日期:受理日期:烟花爆竹经营（零售）许可证申请书申请 口变更单位名称经办人联系电话填写日期广州市从化区应急管理局制填写说明1 .烟花爆竹经营（零售）许可证申请和变更均使用本申请表。2 .本申请书一式二份，用黑色钢笔、签字笔填写或者用打印机打 印，字迹要清晰、工整；不得有涂改。3 .申请书封面的申请编号、申请日期、“受理编号、“受理日 期以及烟花爆竹经营（零售）许可证申请表中“审查意见”、“承 办科室意见”、“发证机关意见”由许可证颁发管理机关填写；其余内 容由申请人填写。4 .申请书中“单位名称指申请烟花爆竹经营（零售）许可证的单 位在工商行政管理部门登记注册的单位名称
2、；经办人是指申请单位 指定的办理申请事宜的人员；“联系电话是指经办人的电话。5 .申请书封面单位名称处应盖申请单位公章。6 .申请书表格中申请书与营业执照所载的事项相同的，按营业执 照登记的内容填写。登记机关是指颁发营业执照的工商行政管理部门的全称。本表中的“经济类型”，按照国家统计局、国家工商行政管理总 局国家统计局国家工商总局关于划分企业登记注册类型的规定调 整的通知（国统字12011） 86号）划分的企业类型填写。“申请经营类别、“经营场所所有权”、“自查情况”等选择项， 在选择项后的内划，烟花爆竹经营（零售）许可证申请表单位名称注册地址经济类型统一社会代码登记机关从化区市场监督管理局主
3、要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证档案编号从业人员人负责人申请经营类别专店（经营范围：烟花类1O （场所实际面积（）平方米企 业 自 查 (安全条件说明)自查内N1.烟花爆竹零售点不应布置在地下 “前店后宅”“下店上宅”“人员住2.当烟花爆竹零售点布置在两层建 有人员活动场所，上下层之间不应3.当烟花爆竹零售点毗邻其他建筑 燃材料墙体，且不应有门窗和洞口4 .烟花爆竹零售点内部应将产品堆 置，确保安全疏散通道畅通；5.严禁将烟花爆竹零售点作为其他 员进出入通道；6.在烟花爆竹零售点的醒目位置应7.在烟花爆竹零售点的醒目位置设 爆”，且周边设置“严禁燃放烟花%主要负责人主要负责人电话主要负
4、责人身份证号码销售人员姓名销售人员电话销售人员身份证号码登记日期年 月日人销售人员人）、爆竹类（C）经营场所所有权自有（）租赁（）申请存放量（）公斤自查情况室、桥卜及涵洞。不应看 :宿”情形。符合（）不符合（）:筑物内时，其正上方不应 f有楼梯和洞口；符合（）不符合（）物时，其毗邻墙体应为不 1;符合（）不符合（）:放区和销售柜台分区布符合（）不符合（）经营场所和生活场所的人符合（）不符合（）:悬挂营业执照；符合（）不符合（）置“禁止烟火”“易燃易 暴竹”等安全警示标识；符合（）不符合（）8.烟花爆竹零售点不得与居住场所设置在同一建筑物内，不 得设置在城镇居民集中居住小区内；符合（）不符合（）
5、9.烟花爆竹零售点不应布置在军事管理区、风景名胜区、文 物保护区等禁止燃放烟花爆竹区域内；符合（）不符合（）10.零售场所的面积不小于10 nf,且不应大于200 m2,且相邻 零售点之间的距离不小于50米；符合（）不符合（）11.距离党政机关办公楼、重要的通信和指挥调度建筑物、大 型金融机构办公楼、省部级及以上广播电视建筑物50米以上符合（）不符合（）12.距离重要的大型图书馆、文物古迹、博物馆、展览馆、档 案馆等建筑物50米以上；符合（）不符合（）13.距离加油站、加气站等甲类易燃、易爆危险物品储存场所100米以上；符合（）不符合（）14.距离中小学校、幼儿园、托儿所等建筑物100米以上；
6、距 离残障人员康复院、养老院、医院等建筑物100米以上；符合（）不符合（）15.距离220KV及以上的区域变电站围墙、220KV以上的架空 输电线路80米以上；距离220KV以下的区域变电站围墙、 220KV架空输电线路50米以上；距离220KV以下、35KV以上（含35KV）架空输电线路40米以上；符合（）不符合（）16.距离重要军事设施围墙100米以上；符合（）不符合（）17.距禺城市干道交叉路口 50米以上；符合（）不符合（）18.距禺明火或散发火花地点周边25米以上,且应有不燃材 料实体隔档；符合（）不符合（）19.距离市人民政府确定和公布的其他禁止燃放烟花爆竹的 区域100米以上；符
7、合（）不符合（）20.烟花爆竹零售点建筑物的耐火等级不应低于三级;采用搭 棚形式设置时，应采用不燃或难燃材料搭建；符合（）不符合（）21.烟花爆竹零售点与其他场所联建时,其隔墙应为厚度不小 于180毫米的密实砖墙，或者耐火极限不低于3小时的其他 密实墙；符合（）不符合（）22 .烟花爆竹零售点的安全疏散门宜采用向外开启的平开门； 采用其他形式的门时，应符合消防安全疏散要求，面积大于 100疔时，应不少于2个安全出口，且店内任一点到安全出 口的距离不应大于15m；符合（）不符合（）23.顾客进出的门洞宽不应小于1. 5米,搬运产品进出的门洞 宽不宜小于1.2米；符合（）不符合（）24.烟花爆竹零
8、售点上空禁止1千伏及以上的电力线路跨越；符合（）不符合（）25.烟花爆竹零售点禁止使用白炽灯、射灯等容易产生高温的 灯具，电气线路应穿钢管敷设；符合（）不符合（）26.烟花爆竹零售点采用普通导线钢管敷设时，接头防护等级 应不低于IP54接线盒，电器应与产品保持不小于1. 2米的水 平投影距离；符合（）不符合（）27.烟花爆竹零售点不应采用产生明火和有强热辐射的采暖 设备,且烟花爆竹与采暖设备的距离不应小于300mm；符合（）不符合（）28.烟花爆竹零售点应配备至少两具5公斤及以上的磷酸镂 盐干粉灭火器，灭火器放置位置应便于取用；大于100 nf时， 应至少配4具且分2个设置；符合（）不符合（）
9、29.专店销售的存放量限制在每10 m2 50箱以下，且总药量W 50kg, 70-200itf时,最大允许药量W300kg。符合（）不符合（）30.专店经营：符合在商店内依法仅从事烟花爆竹零售业务。符合（）不符合（）31 .零售场所设置醒目的相关安全警示标示、应急联系电话、 营业执照等。符合（）不符合（）32.零售场所张贴相关的安全责任制、管理制度、隐患排查制 度、搬运存放规程等。符合（）不符合（）本单位符合相关法律、法规规定的许可条件，并对所填写和所提供的资料真实性负责， 现申请办理烟花爆竹经营（零售）许可证。本单位及个人对以上经营现场情况和所提供文件、资料的真实性负责。主要负责人（签字）：（申请单位盖章）年月日以上内容由申请单位主要负责人填写。