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1、编号：镇安县烟花爆竹经营（零售）许可证申请书所在镇办：单位名称：申请人：联系电话：申请日期：镇安县行政审批服务局制镇安县烟花爆竹经营（零售）许可证审批表单位名称（贴照片）统一社会信用代码单位地址材料清单1、申请书；2、身份证复印件1份，照片】寸一张；3、消防器材证明；4、零售点周边安全距离说明材料；5、主要负责人和销售人员安全知识培训证明材料；6、营业执照复印件，经营范围需包含烟花爆竹零售。主要负责人姓名身份证号码联系电话安全负责人姓名身份证号码联系电话许可类型长期口临时口经营方式专柜口专店口经营面积/ m2申请储量箱/ 千克许可经营范围爆竹类口C级口喷花类口C级口D级口旋转类口 C级口 D级
2、口升空类口 C级口吐珠类口C级口玩具类口C级口1）级口组合烟花口 C级口 D级口填表说明：经营场所安全条件由审查人员逐项审查，并在对应的是（）或否（）内划“。办 证 审 查 内 容经营场所安全条件审查情况（由镇办应 急办审查签字）1.经营场所是否以“下店上宅”、“前店后宅等形式与 居民居住场所设置在同一建筑物内，且面积不小于10 nr；是（） 否（）（审查人 员签字）2.实行专店销售、专人销售，设专人负责安全管理；专柜 销售时，专柜相对独立，并与其他柜台保持一定的距离， 保证安全通道畅通；是（） 否（）3.配备必要的消防器材，张贴明显的安全警示标识；是（） 否（）4.周围200m范围内没有加油站以及其他易燃易爆物危险 品生产、储存设施，没有学校、幼儿园、医院等人员密集 场所；是（） 否（）5.周边50米范围内没有其他烟花爆竹零售点；是（） 否（）6.符合县应急和供销部门制定的零售经营布点规划；是（） 否（）7.主要负责人经过安全培训合格，销售人员经过安全知识 教育。是（） 否（）申请人承诺：本单位符合烟花爆竹经营许可实施办法第十六条 规定条件，并对以上情况和所提供的文件、材料的真实性负责，申请办 理烟花爆竹经营（零售）许可证。申请人（签字）：年 月 日所在地镇 （办）人民政府意见审核人签字：（公章）年 月日县审批局审 批意见签字：（公章）年 月日