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1、 1 申请编号:受理编号：申请日期:受理日期:烟花爆竹经营（零售）许可证 申 请 书 申请 变更 申请单位 经 办 人 联系电话 填写日期 广西壮族自治区安全生产监督管理局制样 填 写 说 明 一、烟花爆竹经营（零售）许可证申请、变更分别填写本申请书的许可证申请表、许可证变更申请表。二、申请书一式三份,用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印，字迹要清晰、工整。三、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期由许可证颁发管理机关填写。其他内容均由申请单位填写.四、申请书封面“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指申请单位或经办人的电话。五、申请书封面“申请
2、单位”处加盖单位章或经营者签名。六、申请书表格中与营业执照所载事项相同的，按营业执照登记的内容填写；2 七、“登记机关是指颁发营业执照的工商行政管理部门的全称；八、“经济类型”按照国家统计局和原国家工商行政管理局关于划分企业登记注册类型的规定（国统字1998200 号)的规定,填写企业登记注册类型代码，经营者属于个体工商户的填写“个体工商户”；九、申请单位应对其填报内容的真实性负责。十、变更“主要负责人”、或“单位名称”的,将变更前后的内容填入“变更前”栏和“变更后”栏内；十一、许可证变更申请表中,除“单位网址”、“电子信箱”是可选项外，其他栏均为必填项。许可证变更申请表中与营业执照所载的事项
3、相同的,按营业执照登记的内容填写;十二、“固定资产总值、“销售额”分别指填写本表时上年度的固定资产总值、销售收入总额；十三、“申请经营范围中的“产品分级、“产品分类”按国家标准烟花爆竹安全与质量的规定,在选择项后的 内划“”;十四、单位主要负责人应用签字笔在“申请意见”栏内的“主要负责人（签字）”处签字。许 可 证 申 请 表 单位名称 注册地址 邮政编码 主要负责人 法定代表人 主要负责人安全资质证书号 注册资金 联系电话 工商注册号 经济类型 登记机关 登记日期 从业人数 安全管理人员 零售场所详细地址 零售场所面积 3 申请经营范围 烟花类 产品分级 B C D 爆竹类 产品分级 B C
4、 灭火器配备情况 种类 规格 有效期 本单位符合烟花爆竹经营许可实施办法第九条及广西壮族自治区烟花爆竹经营许可实施意见（试行）规定的条件,并对以上情况和所提供文件、资料的真实性负责，申请办理烟花爆竹经营（零售）许可证.主要负责人签字:（盖章）年 月 日 许可证变更申请表 变 更 事 项 变更前 变更后 单 位 名 称 主要负责人 注 册 地 址 申请经 营范围 烟 花 类 产品分级 B 级 C 级 D 级 烟 花 类 产品分级 B 级 C 级 D 级 爆 竹 类 产品分级 B 级 C 级 爆 竹 类 产品分级 B 级 C 级 限 制 存放量 外包 立方米 限 制 存放量 外包 立方米 存药量 千克 存药量 千克 零售点详细地址 经 济 类 型 销 售 额 万元 4 联 系 电 话 传 真 单 位 网 址 电子信 箱 工商注册号 登 记 日 期 登 记 机 关 从 业 人 数 人 安全管理人员 人 原许可 证编号 申 请 意 见 本单位对以上情况和所提供文件、资料的真实性负责，申请办理烟花爆竹经营（零售）许可证变更手续。申请单位盖章:主要负责人（签字）：年 月 日