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1、居民健康档案一健康体检表姓名：编号：体检日期责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸艰难 10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力含糊16手脚麻木17 尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其 他/普通状 况体温脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧 ，/ mmHg右侧 / mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数 （BMIKg/m2老年人健康状 态自我评估*1满意2基本满意3说不清晰4不太满意5不满意口老年人生活自 理能力自我评 估*1可自理（03分）2轻度依赖（48分）3中度依赖（918 分）4不能
2、自理（三19分）口老年人认知功 能*粗筛阴性粗筛阳性，简易智力状态检查，总分口老年人情感状 态*粗筛阴性粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分口生活方 式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口/口/口吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟口日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3时常4每天口日饮酒量平均两是否戒酒,未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁口开始饮酒年龄岁近一年内是否曾经醉酒1是2否口饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他/口/口/职业病危害因 素接触史1无
3、2有（工种 从业时间 年）毒物种类粉尘 防护措施1无2有放射物质 防护措施1无2有物口理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有 口 脏器功 能口腔口唇1红润2苍白3发维4破裂5疱疹齿列1正 常2缺齿3踽齿4义齿（假牙）咽部1无充血2充 血3淋巴滤泡增生视力左眼右眼 （矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或者无法听见口运动功能1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作口查体眼底*1正常2异常口皮肤1正常2潮红3苍白4发绢5黄染6色素沉着7其他口巩膜1正常2黄染3充血4其他口淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他口月市桶状胸：1否2是口呼吸音：1正常2异常口罗音：1无2干罗音3
4、湿罗音4其他口心脏心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有口口腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有 挪移性浊音：1无2有口口口口口下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口足背动脉搏动*1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或者消失4触及右侧弱或口者消失肛门指诊*1未及异常乳腺*1未见异常2那I涌3包吠4刖列月尿并吊b县他口他、2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其n/n/n/n妇科*外阴1未见异常a 一阴道1未见异常2异吊口宫颈1未见异常Z并吊口宫体1未见异常2异国口附件1未见异常2异国口其他*2异常口辅助检 查血常规*血红蛋白 _g/L白细胞* 109/L血小
5、板X 109/L其他尿常规*尿蛋白 尿糖尿酮体尿潜而其他：空腹血糖*mmol/L 或心电图*1正 2异常辅助检 查常尿微量白蛋白*g/式,2阳性大便潜血*糖化血红蛋白*1阴住%乙型肝炎表面2阳性口1阴性抗原*肝功能*家庭病床史肾功能* 血脂*胸部X线片*B超*吕前冰片*-4-F/J.,现存主 要健康 问题其他*脑血管疾病肾脏疾病心脏疾病迎首疾病眼部疾病24 A-7 H ,年、心、心神笠东筑?矢炳4-b AL厂/心七件住院治 疗情况其他赤纨疾病住院史血清谷 丙转氨常2异常口1未发现2有口其他1正常1未发现2有口J/L血 清谷草 转氨酶 U/L白 蛋白 g/L 总胆红 素 u mol/L 结合胆
6、红素U mol/L血清肌 肝 u mol/L 血尿素 nmol/L 血钾浓 度 nmol/L 血 钠浓度 nmol/L2异常口入/出院日期原因医疗机构名称病案号1正吊2 常/R二期原因医疗机构名称病案号建/撤1未发现2 缺血性卒中 Q 口由由而 1U 月四 LLJ 111L 蛛网膜下腔 出血5短暂 性脑缺血发作6其他 / 1未发现2糖尿病肾病3H以1书匕衣龙34急性肾炎5 慢性肾炎6其他7 /? 固儿三儿低脂胆/L高脂胆儿堂 胆01油01清度白01清度白醇017P 总醇mm甘酯mm血密蛋固醇mm血密蛋固mm11未发现2 心肌梗死3 心绞痛4冠状动脉血运 重建5充血 性心力衰竭6心前区疼痛 7其
7、他 /1未发现2夹层动脉瘤3 动脉闭塞性疾 病4其他1未发现22异储 腹部B 招1正1% 1丝）力关LU 1L1L以 者渗出3视 乳头水肿4 白内障匚 甘 /由5具他 /主要用 药情况药物名称用法用量0用药时间服药依从性1 规律2间断3 不服药123456非免疫 规划预 防接种 史名称接种日期接种机构123健康评 价体检无异常口有异常异常1异常2异常3异常4健康推 导咚内入慢性病患者健康管理建议复查建议 转诊口/口/口危（wei）险因素控制： /I戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼减体重（目标Kg）建议接种疫苗其他填表说明：1 .本表用于老年人、高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者等的年度健康检查。一
8、 般居民的健康检查可参考使用，肺结核患者、孕产妇和0-6岁儿童无须填写该表。2 .表中带有*号的项目，在为普通居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重 点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行。对于不同的人群，完整 的健康体检表指按照像应服务规范要求做完相关检查并记录的表格。3 .普通状况体质指数（BMI）二体重（kg） /身高的平方（m2）。老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务 规范附件。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、 书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法即将重
9、复或者1分 钟后 无法完整回顾三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：问询被检查者“你时常感到伤心或者抑郁吗”或者“你的情 绪怎么样”。如回答“是或者“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑 郁量表”检查。4 .生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即故意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或者其他 需要而必需进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的 具体锻炼方式。吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄” 等，己戒烟者填写戒烟前相关情况。饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关
10、饮酒情况项目，已戒酒者填写戒酒前相关 情况，“日饮酒量”折合成白酒量。（啤酒/10二白酒量，红酒/4二白酒量，黄酒/5二白酒量）。 职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或者射线接触情况。如有，需填写具体 化学品、毒物、射线名或者填不详。职业病危（wei）险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、 化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或 者填不详。5 .脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值（五分记录），对佩戴眼镜者，可戴其平 时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么名字”（注意检查时检查者的
11、脸应在被检查 者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手摸后脑勺”、“捡起这支笔”、“从椅子 上站起，走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。6 .查体如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋 下触诊大小等。建议有条件的地区开展眼底检查，特殊是针对高血压或者糖尿病患者。眼底：如果有异常，具体描述异常结果。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。乳腺：检查外观有无异常，有无异常 泌乳及包块。妇科：外阴记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或者经产式），如有异常情况请 具体描述。阴道记录是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状
12、以及有无异味等。宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、痣肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。附件记录有无块物、增厚或者压痛；若扪及肿块，记录其位置、大小、质地；表面光 滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。摆布两侧分别记录。7 .辅助检查该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人，高血压、2型糖尿 病和严重精神障碍患者的免费辅助检查项目按照各项规范要求执行。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“一”， 阳性根据检查结果填写“ + ”、“ + + ”、“ + + + ”或者“ + + + +
13、”，也可以填写定量 检查结果，定量结果需写明计量单位。大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常 结果。其中B超写明检查的部位。65岁及以上老年人腹部B超为免费检查项目。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他” 一栏。8 .现存主要健康问题：指曾经浮现或者向来存在，并影响目前身体健康状况的疾病。 可以多选。若有高血压、糖尿病等现患疾病或者新增的疾病需同时填写在个人基本信息表 既往史一栏。9 .住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份 应写4位。如因慢性病急性发作或者加重而住院/家庭病床，请特殊说明。医疗机构名称 应
14、写全称。10 .主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名及商品名，中药填写药品名称或者中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写，用 法 指给药途径，如：口服、皮下注射等。用量指用药频次和剂量，如：每日三次，每次 5mg等。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或者天。服药依从 性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或者 数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。11 .非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机 构。12 .健康评价：无异常是指无新发疾病原有疾病控制良好无加重或者发展，否则为有异常, 填写具体异常情况，包括高血压、糖尿病、生活能力，情感筛查等身体和心理的异常情况。13 .健康指导：纳入慢性病患者健康管理是指高血压、糖尿病、严重精神障碍患者等 重点人群定期随访和健康体检。减体重的目标是指根据居民或者患者的具体情况，制定下次 体 检之前需要减重的目标值。