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1、学科代码：上海科学技术职业学院专业技术职务任职资格评审表姓 名：所在院（部）：二级学科：现任专业技术职务：拟评审任职资格：评审年 月：上海科学技术职业学院制2、任现职以来教学成果奖获奖情况获奖年度成果名称、等第级别总人数及排名备注3、任现职以来承担并完成科研任务、取得科研成果情况起止年月科研项目、课题名称（注明项目编号、 经费额度）项目来源 及类别本人角色及 完成情况成果获奖、专利 及效益情况（注 明授奖部门、奖 励级别及排名）4、任现职以来比赛获奖或指导学生比赛获奖情况赛项名称级别主办单位获奖时间奖项名称（排名）5、任现职以来取得专利情况名称类型专利号授权公告日6、高新技术成果转化项目情况及
2、其实绩（包括社会效益及经济效益，需附报证明材料）7、任现职以来起草、制定的重要文件、重要报告目录时间文件、报告题目本人角色 及承担部分使用范围 及产生效益备注注：1.第五项中，论文、论著须为公开发表或正式出版的；科研成果必须是通过鉴定、已经完成准予结 题或通过规模生产已经转化为现实生产力的。2.第7栏限申报思想政治教师和教育管理研究职务任职资格的人员填写。六、本人任现职以来工作总结（包括思想政治表现、工作表现、教书育人、教学、科研、管理的水平、能力和实绩以及履行现职 务岗位职责情况等）本人签名：年 月 日七、推荐意见（对申报人员任现职以来履行岗位职责情况，教学、科研、管理工作能力作出全面鉴定。
3、）所 在 院部推 荐忌 见所在院（部）负责人签字：（部门盖章）年 月 日八、学校专业技术职务评审委员会教育教学与学术技术评议组评议意见（根据申报人员的条件，对其教育教学能力、学术水平与技术能力提出具体评价意见）评议组组长签字：年 月 日总人数参加人数表决结 果备注同意 人数不同意 人数弃权 人数九、学校专业技术职务评审委员会评审意见评审委员会主任签字：（评委会公章）年月日总人数参加人数表决结 果备注同意 人数不同意 人数弃权 人数填表说明1、本表供高等学校教师、思想政治教育教师、教育管理研究人员、实 验技术人员申报专业技术职务任职资格使用，申报高级职务一式七份，申 报中级职务一式五份。2、“学
4、科代码”指学位授予和人才培养学科目录中的学科代码。3、按表中各栏目要求认真填写。具体内容真实、详尽，全面科学地反 映申报人员水平、能力和实绩。4、本表除封面外正反面打印，签名处必须本人手写。5、本表一律为A4大小，不得放大或缩小。6、填写内容含糊不清、不符合要求、手续不全及字迹潦草者，不予受理。个人承诺本人郑重承诺：本人在本表中所填的内容及所提供的学术技术能 力评议材料均真实有效，如有不实之处，本人愿意承 担相关责任。承诺人（签名）：年 月 日一、基本情况姓 名性别民族出生年月参加工作时间进校工作时间高校教龄身份证号码高校教师资格 证书号码政治面貌现任党政职务高校工作年限最高学历及取得时间现从
5、事专业、研 究方向 及年限最高学位及取得时间现任专业技术职务及任职资格何时经何评委会评审现专业技术 职务首聘时间拟评 职务资格及任何职务 参加何学术团体社 会 兼 职和荣誉称号、受何处分 任现职以来获何表彰奖励荣誉称号、表彰奖励名称获奖 时间授奖部门获奖级别排名/总人数处分：*奖励指政府及政府相关职能部门组织的与本人现从事工作相关的奖励。二、学习、工作经历1、学习经历学高 历毕 情后 况起自何年月至何年月学校名称专业学历学位是否脱产2、工作经历起止时间在何地、何学校（单位）工作、进修及任何职备注三、任现职以来教育教学工作情况1、任现职以来完成教学工作情况起止年月讲授课程名称及 其他教学工作课程性质授课对象 及人数总课内 学时数备注注：填写近5年完成的教学工作情况；课程性质指公共基础课，专业基础课，专业核心课，专业拓展课，集中实 践教学课程等。2、指导青年教师情况3、团队建设、专业建设、课程建设、教材建设、实验实训基地建设方面的实绩4、担任辅导员/班主任情况起止年月带教班级主要工作内容考核情况四、任现职以来专业实践情况起止年月累计月数实践单位实践形式或主 要内容本人承担任务实践成效五、代表性成果情况1、任现职以来发表、出版论文、论著、教材情况题目何年何月在何刊物 发表或何出版社出版本人承担部分及 字数（注明排名）获奖情况（注明奖励部 门、获奖级别及排名）