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1、考生及共同居住人防疫承诺书暨排查表现居住地址（具体到门牌号）:有关情况本人共同居住人一、流行病史1. 7天内有重点管控地区（其中中高风险地区10天）旅居史，具体地 区以官方公布为准口是否是否2. 14天内本人有境外旅居史是否是否3. 10天内曾接触过自中、高风险地区的有发热或呼吸道症状的患者是否是否4. 14天内曾接触过新冠病毒感染者或其密切接触者是否是否5.聚集性发病患者（14天内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所, 出现2例及以上发热或呼吸道症状的患者）口是否是否二、风险人群1.流行病史中所述任一情况人员的共同居住者是否是否2.本人或共同居住者从事可能接触新冠病毒或新冠病毒感染者相关
2、工作的较高风险人群，主要包括：进口冷链、海鲜、肉类等食品监管和从业人员等是否是否集中医学观察场所从业人员等是否口是否新定肺炎医疗救治定点医院、医疗机构发热门诊和急诊等相关人员等是否是否边境、港口、码头、口岸、进口货物直接接触人员，民航等国际交 通运输工具从业人员、船舶引航员等登临外籍船舶相关从业人员，移 民、海关以及交通运输等相关工作人员等是否是否3.纳入社区管理处于健康监测期的来自中高风险地区人员、解除医学 观察人员、入境人员等口是否是否4.本人和同住亲属疫苗接种情况是否是否三、新冠肺炎相关症状目前有，或者7天内有：发热口是口否干咳口是口否乏力口是口否鼻塞是否流涕是口否咽痛是口否 肌病是否结膜炎口是口否腹泻是否嗅（味）觉减退（丧失）是否请确认上述信息绝对真实。根据传染病防治法及疫情防控工作相关要求，若因您所提供信息不实而带来不良影响和后果的，本人将承担相应的法律责任。感谢您的配合。日期：签名: