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1、西湖管理区城乡居民重特大疾病家庭医疗救助申请审批表编号（）申请人姓名 申请人地址 救助方式 申请时间西湖管理区民政局监制一、本申请审批表由申请对象和相关调查人员共同填写，并 由有关部门提供证明材料。二、申请审批表要严肃、认真、如实填写，工作人员应将表 内项目向申请人解释清楚。三、申请审批表均应用碳素墨水钢笔填写，字迹要清楚、工 整。四、申请审批表是救助对象的档案材料，经区民政局批准后 由民政局进行存档保管。五、申请重特大疾病和特困家庭医疗救助应提供如下有效证 明材料：1.申请人户口簿及居民身份证复印件；2.常德市农村 五保供养证、常德市农村居民最低生活保障金领取证、常德 市城市居民最低生活保障
2、金领取证、常德市低收入家庭认定 证；3.市级以上医院出具的医疗诊断书，当年参加城镇居民（职 工）基本医疗保险和农村合作医疗费用报销补偿单；4.己享受政 府其他医疗救助及社会团体互助帮困的情况说明；5.村（居）民 主评议材料要求：参加评议代表必须签名；6.农业银行开户帐号 复印件（但帐号要与开户时的身份证同复印在一张纸上）。城乡居民申请重特大疾病和特困家庭医疗救助申请表姓名身份证联系号码电话对象类别口农村五保户 口城乡低保户 口百岁老人 口低收入家庭 口14周岁内患先天性心脏 病或白血病儿童 口优抚对象 其他特困家庭疾病种类口儿童先天性心脏病 口儿童急性白血病 口妇女宫颈癌 口妇女乳腺癌 口耐多
3、药结 核病 口重性精神病 口终末期肾病 口重症肝炎 口恶性肿瘤 口艾滋病 口其他医保类型口新农合 口城镇居民医保 口城镇职工医保 口其他申请书申请人签名：年月日说明：本表各栏由申请人填写，如有口所标示的项目，请在对应口内打申请重特大疾病和特困家庭医疗救助证明材料粘贴表申请重特大疾病和特困家庭医疗救助审核审批表姓名性 别出生年月家庭 人口申请时间患病 种类救助方式己发生医院费用己自付医疗费用是否己参保银行帐号帐号姓名及关系家庭详细地址家 庭 成 员 情 况姓名性另U年龄关系健康况状收入情况备 注乡镇村 （居） 委会申 报审核 意见村（居）委会申报意见：（盖章）经办人：年月日乡镇民政所审核意见：（盖章）审核人：年月日区 民 政 局 复 核 审 批舄、 见医疗救助办复核意见：负责人签名：年月日领导审批意见：审批人签名：年月日财务负责人意见：负责人签名：年月日