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1、 2023年医保局上半年工作总结 市医保局自x月xx日正式挂牌运行以来，围绕市委市政府中心工作，致力效劳国际化营商环境打造，根据医疗保障 “织密网、兜底线、建机制”的总体要求，着力惠民利民、依法治理、改革创新、效劳大局，奋力推动全市医疗保障工作高质量进展，现就上半年工作状况报告如下。 一、主要目标完成状况 （一）持续推动法定人群参保全掩盖 我局在全面推行城乡居民根本医疗保险银行代扣代缴工作根底上，深入组织开展专项督导和宣传。xxxx年度城乡居民根本医疗保险参保人数为xxxxxx人（其中民政救助参保xxxxx人，残联救助参保xxxx人），参保率达xx.x%，切实做到了应保尽保。 （二）探究医疗保
2、险支付方式改革，推动按病组分值付费工作 对全市定点医疗机构开展按病组分值付费工作宣传培训、意见征集与前期问题摸排，确保改革工作有序推动，下一步将根据x市部署逐步开展试点，做好全程督导和舆情监测。 二、重点工作举措及成效 （一）立足民生保障，强化效劳意识，医保效劳效能得到进一步提升 一是稳步开展根本医疗保险各项拨付，对医药机构月结月清，协调推动“三医联动”。坚持公正可及、群众受益，仔细落实根本医疗保险、门诊特别疾病、工伤、生育险和门诊统筹及一般诊疗费、重特大疾病、取消药品加成、“犬伤”等惠民措施，今年上半年共计结算xxxxx人次，结算金额xxxxx.xx万元。 二是落实城乡困难群众医疗救助，实现
3、医保精准扶贫。积极与民政部门进展职能交接，严把审核关，保障贫困人群的最低安康需求，目前已完成全市符合城乡困难群众补充医疗救助范围xx人共计xx.xx万元的救助金发放工作。 三是多方参加，下达总控指标。就总控指标安排与市发改局、财政局、卫健局、市场监管局等相关部门及医疗机构代表、社会监视员进展了充分征求意见和协商，制定了我市xxxx年总控指标安排工作方案，确保总控安排科学合理、公正公正，防止医药费用不合理增长，维护医保基金可持续进展。 （二）立足深化改革，强化开拓创新，医疗保障水平得到进一步提高 一是启动实施国家组织药品集中选购和使用试点工作，制定实施方案，将试点工作纳入全面深化改革工作重点，着
4、力开展药品使用监测和政策培训，目前全市xx家试点医疗机构中选药品选购量完成率达xx.x%，其中x家领先完成全年中选药品选购量，通过舆情监测收到反应（建议）意见x条，试点工作平稳推动。 二是持续推动异地就医直接结算，通过制定x市异地就医联网结算定点医疗机构治理方法和将异地就医纳入诚信体系治理，进一步优化了异地就医经办治理，促进医疗机构自我约束。全市定点医疗机构开通异地就医直接结算在全省范围内领先实现全掩盖，今年共计结算xxxx人次，支付费用xxxx.xx万元。下一步将通过优化异地就医备案途径，扩大异地就医药店（门诊部）刷卡范围，深化都汶两地协同监管异地医疗等举措，进一步拓宽异地就医刷卡结算定点医
5、药机构范围，全面实现年底异地就医刷卡结算药店（门诊部）达xx家以上。 （三）立足预防为主，强化培训指导，医疗效劳行为得到进一步标准 一是多举措推动培训扩面。实行集中培训、专题培训、现场培训、医保大讲堂等方式开展医保培训xx场次，重点就效劳协议条款调整、国家集中选购使用药品及医保相关政策业务开展培训，将培训范围向基层医务人员延长，进一步标准医疗效劳行为。 二是坚持靠前指导。对医疗机构开展调研指导全掩盖，主动发觉存在的问题，帮忙医疗机构准时（整改），今年已开展调研指导xx家，其中主要对x家基层医疗机构在申报医保住院人次、统筹基金拨付、次均住院费用、住院天数等指标增长过快的问题排查缘由，指导其防范风
6、险。 （四）立足部门联动，强化基金监管，医保基金监管力度得到进一步增加 一是多方协作，开展打击欺诈骗保专项治理。通过与卫健、公安和市场监管等部门的亲密协作，初步形成基金检查“发动部署、培训宣传、催促巡查”全掩盖的高压态势，截至目前，专项治理已检查xx家定点医药机构，追回违规费用x.xx万元，扣罚违约金x.xx万元。 二是强化巡查稽核，全面开展定点医药机构整治。通过日常巡查、专项检查、举报稽核等，今年上半年共检查定点医药机构xxx家次，进展违规惩罚xxx家次，涉及违规金额xx.xx万元，扣罚（保证）金xx.xx万元，解除x家医疗机构效劳协议，中止x家诊所、x家定点零售药店效劳协议x个月。 三、
7、特色亮点工作 （一）建立慢病智能治理系统 应用大数据分析构建“互联网+”稽核模式，建立一套完整的门诊特别疾病监控体系，实现病人实名制治理、就诊病历、费用统计及违规预警等的大数据分析，降低事后监管工作难度和工作量，保障基金安全。目前已完成慢病治理实名制建档及病人就诊人脸识别进展全流程封闭测试，预备于x月正式上线运行，逐步将全市门特定点机构全部纳入慢病智能平台统一治理。下一步将探究慢病全程监测，实现智能化+大安康，有效掌握、降低、防范慢病风险。 （二）积极推动长期照护保险试点 通过强化宣传监管督导，催促（托付）经办机构和托付照护机构标准开展评估、照护、巡查、培训等工作，保障失能失智人员医疗待遇，今年上半年共新增评估通过xxx人，支付待遇xxx.xx万元。自xxxx年开展试点工作以来共受理xxxx人，开展评估xxxx人，评估通过xxx人，惠及近千户家庭，开展居家照护人员培训xx场，共计培训xxxx人次，极大减轻了失能家庭的经济和精神负担。