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1、编号:能源管理体系认证申请书委托方（甲方）审核方（乙方）北京中建协认证中心有限公司一.申请组织1.机构名称、地址、管理体系覆盖范围、人数、联系方式申请认证组织名称： 体系覆盖总人数：主要“耗能”活动/过程：;组织注册地址： 邮编：组织生产地址： 邮编：联系人： ； 电话： ； 传真： 0能源管理体系覆盖的分场所 个，地点分别位于：A.分场所1名称： ；地址： ；人数： ；主要活动;B.分场所2名称： ；地址： ；人数： ；主要活动;C.分场所3名称： ；地址： ；人数： ；主要活动:D.分场所4名称：地址：；人数：；主要活动；2 .申请认证类型：（选项：请在所选择项目前用“X”表示）能源管理体
2、系：初次认证；再认证；其他；.认证依据的能源管理体系标准： GB/T23331-2020/IS050001:2018；行业标准（标准编号）：； 其他；3 .以前是否在其他认证机构申请认证，并已实施过审核：是；否；.申请认证的管理体系所覆盖的范围（产品、过程和/或服务）及边界：* 9.是否有外包过程，如有请简单描述： 9.希望正式审核的日期：年月，上旬；中旬；下旬；二.组织基本情况：1 .有无特殊危险区域或限制要求：* 9.组织申请认证的管理体系开始实施时间及体系运行状况：2 .能源管理活动中关键参数值:关键参数名称用能情况概述关键参数实际值1 .年度综合能耗（万吨标煤）年度综合能耗的组成情况描
3、述： *2.能源种类数量（种）主要能源种类有哪几种，及折标煤占比情况： 注：1 .单项能耗低于总能耗3%的能源种类不计；2.能源种类的数量为至少占总消耗80%的能源种类。3.主要能源使用数量（SEUs）具体哪些主要能源使用（通用设备和专用设备等）：* 三.申请认证组织应提供的资料（复印件）1 . 企业法人营业执照副本、组织机构代码证，或事业法人代码证书或社团法人登记证等；.（能源）管理体系手册、程序文件；3. 能源使用和消耗情况（如前一年的能源利用状况报告）、用能设施、设备及系统、主要能源使用（上表第3项内容的明 细）等信息；与申请认证的领域相关的一般信息，包括其活动、人力与技术资源，以及适用时其在一个较大实体中的职能和关系；4. 适用的能源管理法律法规清单，及任何相关的法律义务。四.申请人声明我单位承诺遵守认证要求，及时提供评审所需要的资料和信息，并确保这些资料和信息真实、准确和有效。组织希望现场认证审核日期： 年月B申请组织代表（签字）： 职务： 年 月 日申请组织（盖章）：