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1、母婴保健技术服务执业许可（校验）申请书申请单位 深圳XX医院 （章）法定代表人 王 X X （章）登 记 号（发证机关填写）机构性质 营利性医疗机构（或非营利性医疗机构）申请日期 200 X 年 12 月 X 日批准文号 （ ）第 号中华人民共和国卫生部制母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关： 深圳XX医院 申请单位地址： 深圳市罗湖区XX路XX号机构类别： 综合性医院所有制形式： 私人申请技术服务项目：（请划“”表示） 终止妊娠手术 结扎手术 助产技术 婚前医学检查 产前诊断 遗传性疾病诊断 提交文件目录：（1） 申请书（2）医疗机构执业许可证影印件及副本；（3）有关医师（助产士）情况表
2、，附其执业医师（护士）证、母婴保健技术考核合格证、毕业证、职称证 申请单位：深圳XX医院 （章） X 年 X 月 X 日医疗保健机构简况机构名称 深圳XX医院 机构评审批准等级：一 级 无 等登记号（医疗机构代码） X X X X X X X X X X X X X X所有制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （3）隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街头道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 （2）主管单位名称 深圳市卫生局服务对象（1）社会 （2）内部 （3）
3、境外人员 （4）社会+境外人员 （4）机构地址 深圳市罗湖区XX路XX号 XXXXXX XXXXXX由邮政编码518XXX 法定代表人姓名王X X 性别 男女主要负责人姓名李X X 性别 男女出生年月 XXXX 专业 医疗出生年月XXXX 专业医疗职务 董事长 职称副主任医师职务 院长 职称副主任医师最高学历 本科最高学历 本科服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 30张备注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01 妇女保健科 06 内科 01.01 青春期保健 07 外科 01.02 围产期保健 08
4、 眼科 01.03 更年期保健 09 耳鼻咽喉科 01.04 妇女心理行为 10 口腔科01.05 妇女营养 11 皮肤科01.06 女职工职业保健 12 精神科01.07 其他 13 传染科14 麻醉科（手术室）02 儿童保健科 15 医学检验科02.01 集体儿童保健 15.01 常规检验02.02 儿童生长发育 15.02 生化检验02.03 儿童营养 15.03 内分泌检验02.04 儿童心理行为 15.04 临床免疫02.05 儿童五官保健 15.05 遗传检验： 细胞检验02.06 儿童康复 分子检验02.07 其它 15.06 其它03 婚检专科 16 病理科03.01 男性婚检
5、 17 医学影象科03.02 女性婚检 17.01 X线诊断专业17.02 超声诊断专业04 妇产科 17.03 心电诊断专业04.01 妇科 17.04 脑电及脑血流图诊断专业04.02 产科 17.05 神经肌肉电图专业04.03 计划生育 17.06 其它04.04 内分泌 04.05 生殖健康 18 中医科04.06 其它 05 儿科 19 其它05.01 新生儿急救05.02 小儿传染病 05.03 小儿消化 05.04 小儿呼吸05.05 小儿心脏病05.06 小儿肾病05.07 小儿血液病05.08 小儿神经病学05.09 小儿内分泌05.10 小儿遗传病05.11 小儿营养不良
6、性疾病防治人员情况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士1儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女 男女 男女 男女 男女 男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士11356儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士1遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员11医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员1护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员1226母婴保健技术服务仪器设备情况设备项目名
7、称婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）（1）妇科检查台、检查床（1）B型超声诊断仪2（2）男、女婚检常规器械（2）普通双目、三筒研究显微镜2（3）听诊器、血压、体重计（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱2（4）化验和X光机辅助设备（4）普通电冰箱、普通离心机2（5）其它（5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器2终止妊娠、结扎手术设备有（数）（6）超净工作台（1）手术床、器械台、柜各一套（7）大容量普通、台式高速离心机2（2）负压吸引器、冲洗设备各一套（8）低温电冰箱、恒温水浴箱1（3）照明灯、紫外线消毒灯一套/间（9）低压、高压电泳仪（4）常用消毒药品或制剂碘伏戊二醛（10）恒温水浴摇床
8、、恒温震荡器（5）必备抢救设施及物品XXXX（11）普通天平、分析天平1（6）手术包X套（12）PCR热循环仪、液体混合器（7）供血、配血、输血设备有（13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器（8）供氧、抢救监护设备有（14）三用紫外分析仪（9）消毒设施（高压灭菌锅）有（15）紫外分光、荧光分光光度计（10）有关检验等辅助设施设有检验科（16）酶标仪、同位素检测仪（11）转送危、重病人设备医院配有救护车（17）其它注：栏目不够请另附页提交文件、证件和上级主管部门意见申 请 母 婴保 健 技 术服 务 执 业许 可 登 记提 交 的 文件、 证 件名 称1、母婴保健技术服务执业许可申请书（原件2份）；2、
9、医疗机构执业许可证正本及副本（复印件各1份）；3、从事助产技术服务人员李X X等10号医师和6名助产士执业证书、毕业证书、职称证书、母婴保健技术考核合格证书（复印件各1份），11名护士执业证书、毕业证书、职称证书、（复印件各1份）；4、产科筹建批准文件（复印件1份）。上级主管部门签署意 见 签字： 年 月 日审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见 签字： 年 月 日主管领导意见 签字： 年 月 日局长核批 签字： 年 月 日核准登记事项登记号（医疗机构）： 医疗保健机构类别： 名称：地址： ： 法定代表人（主要负责人）： 所有制形式：服务对象： 服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许
10、可项目：核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号 核准日期：领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件资料、归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录 记录人签字： 年 月 日备注填 表 说 明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时或申请校验时使用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。带M 开头的登记号系二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目执业许可证登记号，由审批机关填写。3、第2页 隶属关系 在后
11、面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、第2页 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、第2页 服务对象 填写要求同4。6、第2页 法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、第3页 在科室设置情况的内用划“”方式填报。8、第3页 医疗保健机构凡在某一科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目；未开展的服务科目不必填报。9、第4页 在每项空格中填写相应项目的人数。10、第4页 人员除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健人员。11、第5页 医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。