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1、连锁门店药品零售许可事项申请表申请事项： 药品经营许可证核准（零售）（连锁便利店仅经营乙类非处方药，告知承诺制）门店名称：门店地址：所属行政区： 区（县）街道 社区经办人姓名：经办人固定电话经办人移动 电话： 连锁企业（总部，加盖公章）：由B政编码：填写日期 年 月 日填表须知1 . 填表前确知应享有的权利和应承担的义务。2 .申请门店对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负全部责 任。3 .申请材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册，提交电子版一份。4 .申请材料，请逐页加盖公章，如门店未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。5 .申请门店提交的材料和表格应
2、当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。6 .申请门店提交的文件、证件应当整洁，不得涂改，确需涂改，必须由法定代表人（企业 负责人）或其授权能够补正材料的经办人签字确认。7 .请按照申请事项对应认真如实填写申请表中的各项内容，非申请事项相关表格可自行删 除。8 .申请门店是连锁门店的，应加盖连锁总部公章。XXX市场监督管理局制连锁门店基本信息一览表填报门店：（盖章）（如是连锁门店，应加盖连锁总部公章）门店名称经营地址仓库地址XXX公司（试点药品零售连锁总部）统一配送药品经营方式零售（加盟连锁）或零 售（连锁）类型统一信用代码号成立日期经营许可证号经营范围乙类非处方药（以下品种除外：同时含有阿司匹林/
3、非那西丁/咖啡因 的复方制剂、同时含有阿司匹林/咖啡因的复方制剂、同时含有氨基比林/ 咖啡因的复方制剂、其他含特殊药品复方制剂，冷藏、冷冻药品以及其他 限制销售的药品）。全员总人数上年度销售额（万元， 核发可免填）药学技术人员数药品监管部门组织考核 合格的相关业务人员数企业负责人企业负责人手机联系人联系人手机办公电话传真电话企业基本情况填写要求：1、门店的成立时间、人员情况等情况。2、门店的营业场所、设施设备、计算机系统等情况。3、执行连锁门店“七统一”管理和开展远程药学服务情况。4、其它5、自查结论表2连锁门店药品经营质量管理手册填报门店：（盖章）（如是连锁门店，应加盖连锁总部公章）药品经营
4、质量管理制度文件体系目录如有制定请打“ J ”1、 岗位职责与质量责任口2、 药品验收操作规程口3、 药品陈列管理规定口4、 药品销售管理制度口5、 记录和凭证管理制度口6、 质量事故、质量投诉的处理规程口7、 药品有效期的管理制度 口8、 不合格药品处理规程口9、 药品召回管理规程口10、 环境卫生、人员健康的规定 口11、 提供用药咨询、指导合理用药等药学服务的管理制度.口12、 药学技术人员在岗履职管理制度口13、 药品不良反应报告的操作规程口14、 计算机系统的操作规程口15、 远程药学服务管理（如有开展此项业务）口表3连锁门店陈列储存药品的设施设备情况表填报门店： （盖章）（如是连锁
5、门店，应加盖连锁总部公章）经营场所营业场所面积药品经营场所面积：药品陈列设备（请一并提供 现场相片）有效监测和调控温湿度的 设施设备（请一并提供现场 相片）销售凭证打印设备门店防晒、防虫、防鼠设备其它设施、设备填写说明：1 .根据门店设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2 .表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3 .请一并提供药品陈列设备、有效监测和调控温湿度的设施设备的现场相片o连锁门店药品计算机信息管理系统功能说明填报门店： （盖章）（如是连锁门店，应加盖连锁总部公章）计算机管理系统开发单位、名称和版本。开发单位名称：系统名称：系统版本号：软件著作权登记证书号：
6、自建系统：计算机管理系统管理员。（连锁总部管理人员的姓名）计算机管理系统的端口、是否设置服务器。端口数：个是否设置服务器：是口 否口是否与总部、配送中心通过网络连接，是否 可以实现信息传输和数据共享。是口 否口计算机管理系统是否设置岗位权限。是口 否口是否通过授权及密码登录计算机系统进行 数据的录入，保证数据原始、真实、准确、 安全和可追溯。是口 否口计算机管理系统是否在质量基础数据库基 础上生成采购（送货）计划，收货后自动生 成验收记录。是口 否口计算机管理系统是否与结算系统、开票系统 对接，对每笔销售自动打印销售票据，自动 生成销售记录。是口 否口计算机管理系统是否按日备份，是否保存日o是口 否口连锁门店人员情况一览表填报门店：（盖章）（如是连锁门店,应加盖连锁总部公章）职务姓名学历所学专业技术职称（或 执业资格）身份证件名称及 号码法定代表人 （负责人）企业负责人质量负责人药学技术人员药品销售员其他注：1、如岗位人员有两位以上的，另起行填写。2、门店如无配备该岗位人员，可填“无3、如一人兼任多个岗位的，应分别填写。