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1、最新：有慢性病合并症的高血压患者临床治疗策略在过去的2030年里，中国高血压的患病率稳步上升，这主要是由于预期寿命的延长和生活方式的改变（尤其是在3544岁的人群中）。在过去的三十年里，中国的膳食钠和钾摄入量基本保持不变，盐替代策略 似乎在降低血压水平、心血管事件和死亡风险方面有效。然而，在同一时 期,有高血压和心血管疾病风险因素（如缺乏运动和肥胖）的人数急剧增 加。此外，即使在被诊断为高血压的患者中,合并慢性病的患者如2型糖 尿病、肥胖、血脂异常、静止型生活方式和吸烟并存，导致风险增大。慢 性病是高血压的危险因素，反之高血压促使慢性病的发生和发展。高血压 可使合并慢性病患者死亡危险增加，合并
2、慢性病的高血压患者如何选择降 压目标和降压药物已引起人们的关注。本文总结了较新的合并慢性病患者 的高血压管理。1肥胖儿童和成年人的肥胖患病率迅速增加，全球死亡人数达400万1。妇女的肥胖率高于男子。体重指数（BMI）与血压之间的关联几乎是线性 的，即使在BMI 25 kg/m2时也是如此2 , BMI每增加1.7 kg/m2或 腰围每增加4.5 cm可以使收缩压（SBP ”曾加1 mmHg3o体重增加导 致高血压风险增加6575%4。肾素-血管紧张素系统（RAS ）激活和交 感神经（SNS ）亢进是导致肥胖患者高血压的原因。阻塞性睡眠呼吸暂停 综合征（OSAHS ）导致肥胖患者高血压，需要筛查
3、和治疗5-6。肥胖1 损失，微梗死和微出血，白质病变，神经血管功能障碍和血管周围空间扩 大150。抗高血压治疗减少了痴呆事件151-153,但预防认知功能障碍的较 佳血压目标尚不清楚。在MIND试验中，与标准治疗相比，降低高血压、 使诊室收缩压 120 mmHg ,可以降低患轻微认知障碍的风险，但没有 降低痴呆的风险154。关于预防痴呆的较佳抗高血压治疗策略的数据是相 互矛盾的155。大多数研究调查特定的抗高血压药物并不是为了探索认知 和痴呆相关的终点153,155。在Syst-Eur试验中，年龄260岁的高血压 患者，用尼群地平治疗可减少痴呆事件156。在PROGRESS试验中，培 口朵普利
4、和口引哒帕胺防止了认知能力下降，并降低了卒中或TIA后复发性卒 中痴呆的风险34%157。在社区居住的老年人中，CCB和ARB与痴呆 风险降低有关158。一项关于利尿剂效果的荟萃分析显示，痴呆风险持续 降低159。在网络荟萃分析中,ARBs在预防整体认知改变方面比ACE 抑制剂和利尿剂更有效151。对6个前瞻性社区研究的荟萃分析，包括 31 090例没有痴呆症的成年人，无法确定一个特定的抗高血压药类别， 比其他人更有效地降低患痴呆症的风险口 53。小结高血压患者一旦发生合并症，心血管和死亡危险显著升高。对于发生合并症的高血压患者应积极采取生活方式干预，如果血压控制不理想应迅 速使用降压药治疗。
5、如果患者可以耐受的话，尽快将血压控制在140/80mmHg。参考文献:略和肥胖相关的高血压口在女性中比男性更普遍。特别是肥胖妇女，血压控 制往往无法实现4,8-10。欧洲高血压指南建议改变生活方式，包括定期体育活动，以达到正常 体重(BMI为2025 kg/m2 ,男性腰围 94 cm ,女性 40 kg/m2 )经常需要更多 的抗高血压药物8。胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP1-RA )显示可减轻体重，并具 有多效性心血管效应13,包括糖尿病合并心血管疾病患者或心血管风险 增加患者的SBP15-16和心血管事件的适度减少14。用钠-葡萄糖协同 转运蛋白2 ( SGLT2 )抑制剂治疗与适
6、度的体重减轻和腰围和血压的降低 有关7-19。高血压指南建议考虑合并III级(BMI40kg/m2 )或II级肥胖(BMI 3539.9 kg/m2 )患者的代谢手术20-22。Roux-en-Y胃旁路术、袖状 胃切除术和可调节胃束带是减肥和控制血糖的有效方法23。GATEWay 试验将接受高血压治疗和BMI为30.0-39.9 kg/m2的患者(76%女性) 随机分配到Roux-en-Y胃绕道手术加药物治疗或单独药物治疗24。84% 的患者术后达到了降压的主要终点，同时减少了之30%的抗高血压药物 24o 3年后，35%的胃旁路手术组和2%的对照组在没有药物治疗的 情况下控制了诊室血压25。
7、在SOS研究中，胃旁路术降低了诊室收缩压26o STAMPEDE试验观察到减肥手术使使用的降压药物显著减少 27-28。机制涉及SNS活性、压力反射控制、水钠储留和炎症的改善 310血压下降发生在体重减轻之前32。无反应的预测因子是高龄、黑 人和糖尿病33。除荟萃分析外，缺乏关于心血管病发病率和死亡率降低 的前瞻性随机研究34-35。2糖尿病由于共同的病理生理因素，如肥胖和高胰岛素血症，高血压和糖尿病 通常并存。建议进行动态血压测量4,36-37,以确定30%的糖尿病患者 发生隐匿性和夜间高血压108,并伴有频繁的心血管事件39-40。一些 荟萃分析显示，降压治疗可减少死亡和微血管及大血管并发
8、症，包括慢性 肾病（CKD）、视网膜病变和白蛋白尿41-44。自主神经病变患者应注 意预防体位性低血压45。2.1 抗高血压治疗推荐使用RAS阻断剂、钙通道阻滞剂（CCB ）或利尿剂联合治疗。在 一项包括145 939例参与者的个体参与者数据分析中，RAS阻断剂降低 了新发糖尿病的相对风险16%44,而CCB是中性的，0受体阻滞剂和 口塞嗪类利尿剂增加了糖尿病的发病率44。在糖尿病中,RAS阻断剂比利 尿剂和CCB更有效地减少蛋白尿和进展为糖尿病肾病42。在ADVANCE 试验中，随访6年发现,赖诺普利联合口引口朵怕胺可以降低死亡和微血管病 变46-47。对于难治性高血压和糖尿病患者，螺内酯(
9、每日2550毫克)可降 低血压和蛋白尿48-49。在FIDELIO-DkD和FIGARO-DKD试验中，非 苗体醛固酮受体阻滞剂(MRa )非奈利酮(finerenone )降低了心血管和 肾脏结局,尽管CKD患者血压降低幅度不大50-52。应密切监测血清 钾，以防止高钾血症53。糖尿病前期应避免使用0受体阻滞剂，因为其中 一些会影响胰岛素敏感性，引起脂质变化和体重增加45,54。卡维地洛和 奈比洛尔对胰岛素敏感性无影响55-56。0受体阻滞剂与严重低血糖和心 血管事件风险增加有关127,糖尿病患者可能与死亡风险增加有关58。2.2 降糖治疗的抗高血压作用与安慰剂相比，GLP1-RA利拉鲁肽降
10、低了心血管死亡，非致死性心 肌梗死或非致死性中风13%590在36个月时，利拉鲁肽降低了诊室收 缩压(-1.2 mmHg )，但略微增加了诊室舒张压(+0.6 mmHg ) 129。 在荟萃分析中,利拉鲁肽降低了糖尿病患者的体重和收缩压60-62。这 些机制可能涉及尿钠排泄，改善胰岛素敏感性和内皮功能63。SGLT2抑 制剂可降低糖尿病患者和非糖尿病患者的心血管事件和肾功能不全的发 生率17,64-69。在 EMPA-REG 试验中，恩格列净(Empagliflozin )降 低了 24小时的收缩压和舒张压70。降低血压的效果取决于基线血压水 平71,在射血分数减少心力衰竭(EFrEF )中这
11、种作用很小72-73。在 糖尿病和非控制性夜间高血压(SACRA )患者SGLT2抑制剂和ARB联 合治疗，与安慰剂相比，依帕列净降低了夜间动态收缩压62。CREDENCE 试验将确诊肾病的糖尿病患者随机分为用卡格列净(Canagliflozin )组或 安慰剂组68,74。研究结果显示，卡格列净降低了所有亚组的诊室收缩压3.5 mmHg ,包括顽固性高血压。从机制上讲，SGLT2抑制剂增加尿钠排泄，同时降低SNS活性、炎症效应、血管僵硬度和血压变异性18,75。2.3基于导管的治疗高血压和糖尿病导致SNS活性高于单独的任何一种情况76-77。肾 交感神经消融手术（RDN ）降低了空腹血糖，血
12、红蛋白A1c,胰岛素和C 肽78-79。在伴有高血压的OSAHS中，RDN降低了血压并改善了葡萄 糖耐量80。在DREAMS试验中,RDN治疗后代谢症候群或糖尿病患者 的血压和SNS活性显著降低，对口服葡萄糖负荷的反应恢复，而胰岛素 敏感性没有改善81-82。3慢性肾脏疾病（CKD ）高血压可能导致CKD并促进其进展83-84,而CKD导致高血压 85-860 一些研究显示了血压升高与CKD风险之间的关系83,87。虽然 高血压患者的整体CKD患病率在不同性别之间相似，但女性的肾功能减 少患病率较高88。在CKD中，隐匿性和顽固性高血压是常见的，并且与 较低的肾小球虑过率（GFR ）和较高的蛋
13、白尿水平相关89-91。降低血压 可以减缓蛋白尿患者CKD进展92-94。此外，CKD增加了心血管疾病 的风险95-96。根据系统评价和荟萃分析，欧洲高血压指南建议将CKD患者的诊室 收缩压降低至U130139mmHg95SBP在130139mmHg之间,DBP 在6079mmHg之间,死亡率和终末期CKD最低98。根据SPRINT 试验，肾脏疾病：改善全球结局（KDIGO ）建议CKD患者的血压目标为诊室收缩压 120mmHg93o在SPRINT中，有心血管疾病风险的患者被随机分配到强化（目标SBP 120mmHg ）或标准治疗组（目标SBP 30% 103。在透析患者中，非药物治疗策略包括
14、实现扩血管、限制钠摄入和避免 短透析时间173。药物降压治疗降低透析患者心血管并发症和死亡率 104-105。建议考虑抗高血压药物的合并症和透析能力103/06。对于 透析期间低血压患者，建议使用透析降压药物。应避免使用诸如阴苯哒嗪 或米诺地尔等直接血管扩张剂，因为它们会引起液体滞留和心动过速93。 达格列净降低了 CKD患者eGFR下降，终末期CKD和肾或心血管原因死 亡的风险（eGFR 2575mL/min/1.73 m2和尿白蛋白与肌酊比值为 2005000mg/g）,而不管是否存在糖尿病107。在CKD和2型糖尿 病中，卡格列净降低了 SBP ,并且需要额外的降血压药物74。尽管CKD
15、 糖尿病患者的血压仅有适度的降低，但非笛体MRA非奈利酮（finerenone ）降低了心血管和肾脏结局50-52。3.2 导管为基础的治疗交感神经的活动有助于高血压的终末期CKDO因此，RDN可能提供 一个有希望的治疗方法86,108-109。RDN降低了 SNS的活性，预防高 血压，减缓CKD进展110。由于eGFR40mL/min/1.73 m2的患者 被排除在最近的假对照RDN试验之外,CKD的证据基于试点研究和登记 111o 一项对15例3、4期CKD和顽固性高血压患者的小型研究表明, 在1年以上的时间里，保留肾功能的患者血压降低口 12。两项单中心研 究支持关于RDN肾脏安全性的数
16、据113-114。目前正在招募一项前瞻 性假对照RDN-CKD试验研究3期CKD糖尿病或非糖尿病肾病患者的。4慢性阻塞性肺病（COPD ）高血压和COPD通常并存1150 COPD患者的心血管疾病（OR=4.98 ），中风（OR=3.34 ）和糖尿病（OR=2.04 ）的风险增加116。戒烟和体育锻炼在COPD患者的高血压中起重要作用。心脏选择性和 非心脏选择性B受体阻滞剂均可降低用力呼气容积（FEV1 ），但只有非选 择性B受体阻滞剂可降低FEV1与用力肺活量的比值117。在哮喘中，使 用心脏选择性B受体阻滞剂时FEV1下降6.9%，使用非选择性0受体阻滞 剂时FEV1下降10.2%，而非选
17、择性0受体阻滞剂仅使症状恶化118。P -1选择性B受体阻滞剂在COPD中耐受性良好且安全119-121。利尿剂 可降低血浆钾水平与%肾上腺素能激动剂，恶化二氧化碳滞留，并恶化粘 液分泌。5脑卒中既往卒中或短暂性脑缺血发作（TIA ）的高血压是出血性和缺血性脑 卒中最常见的可改变的危险因素122-124。大约70%的中风患者有高血 压病史122-124。在INTERSTROKE试验中，所有中风类型的患者报告 的高血压病史人群归因风险为35%125O尽管中风发病率下降，全球各 年龄段的男性和女性中受中风影响的绝对人数已经增加，表明需要预防中 风。高血压可预测卒中复发，血压降低可降低卒中复发的风险
18、126-128。 二级预防非常重要，因为30天的死亡率从初次卒中后的22%增加到复 发性卒中后的41 %129。脑卒中或TIA后的较佳血压目标尚不清楚130。 在SPS3试验中，与SBP在 130140mmHg 相比，目标SBP 130mmHg 时，脑出血危险降低了 63%1310 PROGRESS试验显示，随访血压最低 （中位数112/72mmHg ）患者复发卒中风险最低132。异常左室几何形 状与入院时低收缩压和高收缩压的全因和心血管死亡风险增加有关，SBP 150mmHg的死亡风险较高133。可能是因为在左室几何形状异常的 患者中，脑自动调节在SBP较低时受到干扰134。在研究抗高血压治
19、疗的随机对照试验135和几项荟萃分析中邛受体 阻滞剂（主要是阿替洛尔）不如其他用于预防卒中的抗高血压药物。因此， 抗高血压治疗不应该包括B受体阻滞剂，除非有心脏指征（例如房颤的心 室率控制）136。CCB在预防脑卒中方面优于RAS阻滞剂和利尿剂。在 39 329例脑卒中患者中，利尿剂在预防脑血管事件方面优于其他药物 136。与安慰剂相比，只有利尿剂和ACEI能显著减少复发性卒中事件。 目前的指南建议在神经系统稳定的TIA患者和缺血性卒中患者中立即开 始或重新开始降压130,137。中年高血压与认知功能下降138,轻微认 知障碍139相关。6痴呆痴呆140-142和阿尔茨海默氏症143有关。在ARIC试验中，中年 高血压和晚年低血压患者患轻微认知障碍和痴呆的风险增加144。从中年 到晚年，随着降压药数量的增加，发生低血压危险也增加145。血压下降 的其他可能原因包括心血管功能障碍和自主神经功能受损144。关于收缩 压和认知能力下降之间是否存在J曲线关系的数据是相互矛盾的 138/45。在ARIC研究中，中年SBP与认知功能下降的关联是连续 的138,在老年患者中观察到U型或J型曲线关系146-148。在一项 针对70岁男性的横向研究中夜间非勺型高血压与低认知功能有关149。 高血压和认知功能障碍的潜在机制是多因素的，包括脑萎缩引起的神经元