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1、-最新资料推荐-1/24 上消化道出血的诊断与治疗 上消化道出血的诊断与治疗 关键词失血量的估计 失血量的估计对进一步处理极为重要。一般每日出血量在 5ml 以上，大便色不变，但匿血试验就可以为阳性，50100ml 以上出现黑粪。以呕血、便血的数量作为估计失血量的资料，往往不太精确。因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便，另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内，仍未排出体外。因此可以根据血容量减少 导 导致周围循环的改变，作 作出判断。一、一般 状 状况 失血量少，在 4 0 00ml 以下，血容量 轻 轻度减少，可由组织液 及 及脾贮血所补偿，循环 血 血量在 1h 内即得改善，故可无自觉症状。当
2、出 出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在 40 0 0ml 以上；如果有晕 厥 厥、四肢冰凉、尿少、烦烦躁不安时，表示出血 量 量大，失血至少在 12 0 00ml 以上；若出血 仍 仍然继续，除晕厥外，尚 尚有气短、无尿，此时 急 急性失血已达 2019 m ml 以上。二、脉搏 脉搏的改变是失血程 度 度的重要指标。急性消 化 化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能 是 是心率加快。小血管反 射 射性痉挛，使肝、脾、皮 皮肤血窦内的储血进入 循 循环，增加回心 血量，调 调整体内有效循环量，以 以保证心、肾、脑等重 要 要器官的供血。一旦由 于 于失血量过大，机体代
3、偿 偿功能不足以维持有效 血 血容量时，就可能进入 休 休克状态。所以，当大 量 量出血时，脉搏快而弱，脉搏每分钟增至 10 0 0120 次以上，失 血 血估计为 800 16 0 00ml；脉搏细微，甚 甚至扪不清时，失血已 达 达 1600ml 以上。有些病人出血后，在平 卧 卧时脉搏、血压都可接 近 近正常，但让病人坐或 半 半卧位时，脉搏会马上 增 增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。如果 经 经改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，则可以排除有过大出 血 血。三、血压 血压 的 的变化同脉搏一样，是 估 估计失血量的可靠指标。当急性失血 800 m ml 以上时，收缩压可 正 正
4、常或稍升高，脉压缩 小 小。尽管此时血压尚正 常 常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动 态 态改变。急性失血 80 0 0 1600ml 时，收 收缩压可降至，脉压 小 小。龄一次用量次数岁儿童若持续疼痛或发热可间隔小时重复用药次小时不超过次岁以上儿童及成人注意事项孕妇及哺乳药品服用本品期间不得饮酒或含有酒精的饮料如服用过量或出现严重不良反应应立即就医请将本品放在儿童不能接触抗感冒药又服用了本品张楠今年岁了发烧到她吃了包本品分析王叔叔发烧吃了包本品小时后退烧了他的朋友请他吃饭-最新资料推荐-3/24 急性失血 1600 m ml 以上时，收缩压可 降 降至，更严重的出血，血压可降至零。有
5、人 人主张用休克指数来估 计 计失血量，休克指数=脉 脉率/收缩压*。正常 值 值为,表示血容量正常，指数=1，大约失血 8 8001200ml，指数 1，失血 12 0 00 2019ml。有时，一些有严重消 化 化道出血的病人，胃肠 道 道内的血液 尚未排出体 外 外，仅表现为休克，此 时 时应注意排除心源性休 克 克、感染性或过敏性休 克 克，以及非消化道的内 出 出血。若发现肠鸣音活 跃 跃，肛检有血便，则提 示 示为消化道出血。四、血象 血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞 压 压积可以帮助估计失血 的 的程度。但在急性失血 的 的初期，由于血浓缩及 血 血液重新分布等代偿机 制 制，上
6、述数值可以暂时 无 无变化。一般需组织液 渗渗入血管内补充血容量，即 34h 后才会出 现 现血红蛋白下降，平均 在 在出血后 32h，血红 蛋 蛋白可被稀释到最大程 度 度。如果病人出血前无 贫 贫血，血红蛋白在短时 间 间内下降至 7g 以下，表 表示出血量大，在 12 0 00ml 以上。大出血 后 后 2 5h，白细胞计 数 数可增高，但通常不超 过 过 15109/L。龄一次用量次数岁儿童若持续疼痛或发热可间隔小时重复用药次小时不超过次岁以上儿童及成人注意事项孕妇及哺乳药品服用本品期间不得饮酒或含有酒精的饮料如服用过量或出现严重不良反应应立即就医请将本品放在儿童不能接触抗感冒药又服用
7、了本品张楠今年岁了发烧到她吃了包本品分析王叔叔发烧吃了包本品小时后退烧了他的朋友请他吃饭 然 然而在肝硬化、脾功能 亢 亢进时，白细胞计数可 以 以不增加。五、尿素 氮 氮 上消化道大出血后 数 数小时，血尿素氮增高，12 天达高峰，3 4 天内降至正常。如 再 再次出血，尿素氮可再 次 次增高。尿素氮增高是 由 由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而 血血容量减少导致肾血流 量 量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌 肌酐亦可同时增高。如 果 果肌酐在 133mo l l/L 以下，而尿素氮 /L，则提示上消化 道 道出血在 1000ml 以 以上。判断是否继 续 续出血 临床上不能
8、单 单凭血红蛋白在下降或 大 大便柏油样来判断 出血 是 是否继续。因为一次出 血 血后，血红蛋白的下降 有 有一定过程，而出血 1 0 000ml，柏油样便 可 可持续 1 3 天，大便 匿 匿血可达 1 周，出血 2 0 000ml，柏油样便 可 可持续 4 5 天，大便 匿 匿血达 2 周。有下列表 现 现，应认为有继续出血。1反覆呕血、黑 粪 粪次数及量增多，或排 出 出暗红以致鲜红色血便。胃管抽出物有较 多 多新鲜血。龄一次用量次数岁儿童若持续疼痛或发热可间隔小时重复用药次小时不超过次岁以上儿童及成人注意事项孕妇及哺乳药品服用本品期间不得饮酒或含有酒精的饮料如服用过量或出现严重不良反
9、应应立即就医请将本品放在儿童不能接触抗感冒药又服用了本品张楠今年岁了发烧到她吃了包本品分析王叔叔发烧吃了包本品小时后退烧了他的朋友请他吃饭-最新资料推荐-5/24 在 24 h h 内经积极输液、输血 仍 仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或 或经过迅速输液、输血 后 后，中心静脉压仍在下 降 降。血红蛋白、红 细 细胞计数与红细胞压积 继 继续下降，网织细胞计 数 数持续增高。肠鸣 音 音活跃。该指征仅作参 考 考，因肠道内有积血时 肠 肠鸣音亦可活跃。如 果 果病人自觉症状好转，能 能安稳入睡而无冷汗及 烦 烦躁不安，脉搏及血压 恢 恢复正常并稳定不再下 降 降，则可以认为出血已 减
10、 减少、减慢甚至停止。出血的病因诊断 对消化道大出血的病人，应首先治疗休克，然 后 后努力查找出血的部位 和 和病因，以决定进一步 的 的治疗方针和判断预后。上消化道出血的原 因 因很多，大多数是上消 化 化道本身病变所致，少 数 数是全身疾病的局部表 现 现。据国内资料，最常 见 见的病因依次是：溃疡 病 病，肝硬变所致的食管、胃底静脉曲张破裂和 急 急性胃粘膜损害，胃癌。其他少见的病因有食 管 管裂孔疝、食管炎、贲 门 门粘膜撕裂龄一次用量次数岁儿童若持续疼痛或发热可间隔小时重复用药次小时不超过次岁以上儿童及成人注意事项孕妇及哺乳药品服用本品期间不得饮酒或含有酒精的饮料如服用过量或出现严重
11、不良反应应立即就医请将本品放在儿童不能接触抗感冒药又服用了本品张楠今年岁了发烧到她吃了包本品分析王叔叔发烧吃了包本品小时后退烧了他的朋友请他吃饭症、十二指 肠 肠球炎、胃平滑肌瘤、胃 胃粘膜脱垂、胆道或憩 室 室出血等。下消化道 出 出血的病因，国内以恶 性 性肿瘤、肠息肉、炎症 性性肠病最为多见，其次 是 是痔、肛裂、肠血管畸 形 形、小肠平滑肌瘤、缺 血 血性肠炎、肠憩室、肠 套 套叠及贝切特病等。国 外 外便血的病因则以癌及 憩 憩室为最常见。一、病 病史及临床征状 急性 消 消化道出血时，往往病 情 情重，病人不宜接受详 细 细问及查体，因此应抓 住 住关键，突出重点。据 病 病史及症
12、状、体征、多 数 数病人可作出初步病因 诊 诊断。消化性溃疡病 出血是溃疡病的常见 并 并发症。据国内、外报 道 道，溃疡病出血约占上 消 消化道出血病例的 50%，其中尤以十二指肠 球 球部溃疡居多。致命性 出 出血多属十二指肠球部 后 后壁或胃小弯穿透溃疡 腐 腐蚀粘膜下小动脉或静 脉 脉所致。部分病例可有 典 典型的周期性、节律性 上 上腹疼痛，出血前数日 疼 疼痛加剧，出血后疼痛 减 减轻或缓解。这些症状，对溃疡病的诊断很有 帮 帮助。但有 30%溃疡 病 病合并出血的病例并无 上 上述临床症状。溃疡 病 病除上腹压痛外，无其 他 他特异体征，尽管如此，该体征仍有助于鉴别 诊 诊断。龄
13、一次用量次数岁儿童若持续疼痛或发热可间隔小时重复用药次小时不超过次岁以上儿童及成人注意事项孕妇及哺乳药品服用本品期间不得饮酒或含有酒精的饮料如服用过量或出现严重不良反应应立即就医请将本品放在儿童不能接触抗感冒药又服用了本品张楠今年岁了发烧到她吃了包本品分析王叔叔发烧吃了包本品小时后退烧了他的朋友请他吃饭-最新资料推荐-7/24 食管、胃底静 脉 脉曲张破裂 据北京地 区 区 5191 例成人上消 化化道出血病例统计，食 管 管、胃底静脉曲张破裂 出 出血占 25%。绝大部 分 分病例是由于肝硬化、门 门脉高压所致。临床上 往 往往出血量大，呕出鲜 血 血伴血块，病情凶险，病 病死率高。如若体检
14、发 现 现有黄疸、肝掌、蜘蛛 痣 痣、脾大、腹壁静脉怒 张 张、腹水等体征，诊断 肝 肝硬化不难。但确定出 血 血原因并非容易。一方 面 面大出血后，原先肿大 的 的脾脏可以缩小，甚至 扪 扪不到，造成诊断困难；另一方面肝硬化并发 出 出血并不完全是由于食 管 管、胃底静脉曲张破裂，有 1/3 病例合并溃 疡 疡病或糜烂性胃炎出血。肝硬化合并溃疡病的 发 发生率颇高。可能因肝 功 功能减退或门腔分流，使 使正常存在于门静脉血 液 液内的胃促分泌物不能 灭 灭活，导致胃分泌过多 的 的结果。而肝硬化合并 急 急性糜烂性胃炎，则可 能 能与慢性门静脉淤血造 成 成缺氧有关。因此，当 临 临床不能肯
15、定出血病因 时 时，应尽快作胃镜检查，以便及时作出判断。龄一次用量次数岁儿童若持续疼痛或发热可间隔小时重复用药次小时不超过次岁以上儿童及成人注意事项孕妇及哺乳药品服用本品期间不得饮酒或含有酒精的饮料如服用过量或出现严重不良反应应立即就医请将本品放在儿童不能接触抗感冒药又服用了本品张楠今年岁了发烧到她吃了包本品分析王叔叔发烧吃了包本品小时后退烧了他的朋友请他吃饭 急性胃粘膜损害 急 性 性胃粘膜损害包括急性 应 应激性溃疡病和急性糜 烂 烂性胃炎两种疾病。而 两 两者主要区别在于病理 学学，前者病变可穿透粘 膜 膜层，以致胃壁穿孔；后 后者病变表浅，不穿透 粘 粘膜肌层。以前的上消 化 化道出血
16、病例中，诊断 急 急性胃粘膜损害仅有 5%。自从开展纤维胃镜 检 检查，使急性胃粘膜 损 害 害的发现占上消化道出 血 血病例的 15%30%。1急性应激性 溃 溃疡 这是指在应激状 态 态下，胃和十二指肠以 及 及偶尔在食管下端发生 的 的急性溃疡。应激因素 常 常见有烧伤、外伤或大 手 手术、休克、败血症、中 中枢神经系统疾病以及 心心、肺、肝、肾功能衰 竭 竭等严重疾患。严重烧 伤 伤所致的应激性溃疡称 柯 柯林溃疡；颅脑外伤、脑 脑肿瘤及颅内神经外科 手 手术所引起的溃疡称库 兴 兴溃疡。据认为严重而 持 持久的应激会引起交感 神 神经强烈兴奋，血中儿 茶 茶酚胺水平增高，导致 胃 胃
17、、十二指肠粘膜缺血。在许多严重应激反应 的 的疾病中，尤其是中枢 神神经系统损伤时，可观 察 察到胃酸和胃蛋白酶分 泌 泌增高从而使胃粘膜自 身 身消化。至于应激反应 时 时出现的胃粘膜屏障受 损 损和胃酸的 H+回龄一次用量次数岁儿童若持续疼痛或发热可间隔小时重复用药次小时不超过次岁以上儿童及成人注意事项孕妇及哺乳药品服用本品期间不得饮酒或含有酒精的饮料如服用过量或出现严重不良反应应立即就医请将本品放在儿童不能接触抗感冒药又服用了本品张楠今年岁了发烧到她吃了包本品分析王叔叔发烧吃了包本品小时后退烧了他的朋友请他吃饭-最新资料推荐-9/24 渗，亦 亦在应激性溃疡的发病 中 中起一定作用。可见
18、，应 应激性溃疡的发生机制 是 是复杂的。归结起来是 由 由于应激反应造成神经-内分泌失调，造成胃、十二指肠粘膜局部微 循 循环障碍，胃酸、胃蛋 白 白酶、粘液分泌紊乱，结 结果形成粘膜糜烂和溃 疡 疡。溃疡面常较浅，多 发 发，边缘不规则，基底 干 干净。临床主要表现是 难 难以控制的出血，多数 发 发生在疾病的第 21 5 5 天。因病人已有严重 的 的原发疾病，故预后多 不 不良。急性糜烂性 胃 胃炎 应激反应、酗酒 或 或服用某些药物可引起 糜 糜烂性胃炎。病灶表浅，呈多发点、片状糜烂 和 和渗血。胃癌 多数 情 情况下伴有慢性、少量 出 出血，但当癌组织糜烂 或 或溃疡侵蚀血管时可引
19、 起 起大出血。病人一般在 4 45 岁以上，出血前常 有 有食欲不振及消瘦，贫 血 血与出血的程度不相称，出血后上腹疼痛不减 轻 轻，有时反而加剧。如 果 果上腹触及包块、左锁 骨 骨上窝及直肠周围淋巴 结 结肿大，则胃癌已属晚 期 期。食管裂孔疝 多 属 属食管裂孔滑动疝，病 变 变部位胃经横膈上的食 管 管裂孔进入胸腔。龄一次用量次数岁儿童若持续疼痛或发热可间隔小时重复用药次小时不超过次岁以上儿童及成人注意事项孕妇及哺乳药品服用本品期间不得饮酒或含有酒精的饮料如服用过量或出现严重不良反应应立即就医请将本品放在儿童不能接触抗感冒药又服用了本品张楠今年岁了发烧到她吃了包本品分析王叔叔发烧吃了
20、包本品小时后退烧了他的朋友请他吃饭 由于 食 食管下段、贲门部抗返 流 流的保护机制丧失，易 并 并发食管粘膜水肿、充 血 血、糜烂甚至形成溃疡。食管炎以及疝囊的胃 出 出现炎症可出血。以慢 性 性渗血多见，有时大量 出 出血。食管裂孔疝好发 于 于 50 岁以上的人。可 能 能由于年龄大，食管裂 孔 孔周围支持组织松弛有 关 关。患者平时常有胸骨 后 后或剑突下烧灼痛症状，向左肩、颈、前胸放 射 射，伴反酸、嗳气。在 饱 饱食后、负重、弯腰或 平 平卧时易发作，站立走 动动后缓解。有以上表现 的 的上消化道出血病人，应 应高度怀疑为本症，并 作 作相应的检查，及时确 诊 诊。食管-贲门粘膜
21、撕 撕裂症 本症是引起上 消 消化道出血的重要病因，约占 8%。酗酒是重 要 要的诱因。有食管裂孔 疝 疝的患者更易并发本症。多数发生在剧烈干呕 或 或呕吐后，造成贲门或 食食管下端粘膜下层的纵 行 行性裂伤，有时可深达 肌 肌层。常为单发，亦可 多 多发，裂伤长度一般 2 2cm。龄一次用量次数岁儿童若持续疼痛或发热可间隔小时重复用药次小时不超过次岁以上儿童及成人注意事项孕妇及哺乳药品服用本品期间不得饮酒或含有酒精的饮料如服用过量或出现严重不良反应应立即就医请将本品放在儿童不能接触抗感冒药又服用了本品张楠今年岁了发烧到她吃了包本品分析王叔叔发烧吃了包本品小时后退烧了他的朋友请他吃饭-最新资料
22、推荐-11/24 出血量有时较 大 大甚至发生休克。胆 道 道出血 肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌 癌及出血性胆囊炎等可 引 引起胆道出血。临床表 现 现特点是出血前有右上 腹 腹绞痛，若同时出现发 热 热、黄疸，则常可明确 为 为胆道出血。出血后血 凝 凝块可阻塞胆道，使出 血 血暂停。待胆汁自溶作 用 用，逐渐增加胆道内压，遂把血凝块排出胆道，结果再度出血。因此，胆道出血有间歇发作 倾 倾向。此时有可能触及 因 因积血而肿大的胆囊，积 积血排出后，疼痛缓解，肿大的胆囊包块亦随 之之消失。大肠癌 直 肠 肠或左半结肠癌多伴有 血 血便或脓血便、里急后 重 重及大便习惯的改变。后 后期可出
23、现肠梗阻。右 半 半结肠癌大便可呈酱红 色 色甚至黑色。有时病人 突 突出表现为贫血。病变 部 部位往往有压痛，有时 可 可扪及包块。肠息肉 肠息肉便血多数为间 歇 歇性，量少，个别有大 出 出血。有时息肉自行脱 落 落后，蒂部血管出血可 致 致休克。由于肠息肉多 分 分布在左半结肠及直肠，因此排出的血色龄一次用量次数岁儿童若持续疼痛或发热可间隔小时重复用药次小时不超过次岁以上儿童及成人注意事项孕妇及哺乳药品服用本品期间不得饮酒或含有酒精的饮料如服用过量或出现严重不良反应应立即就医请将本品放在儿童不能接触抗感冒药又服用了本品张楠今年岁了发烧到她吃了包本品分析王叔叔发烧吃了包本品小时后退烧了他的
24、朋友请他吃饭鲜红 或 或暗红。炎症性肠病 此类疾患在下消化道 出 出血病例中占相当比重，仅次于大肠癌及肠息 肉 肉。其中，非特异性溃 疡 疡性结肠炎最常见，临 床 床症状特点除便血外，往 往往伴腹泻腹痛。发生 急 急性大量便血者大约占 3 3%。肠血管畸形 过 过去认为肠道血管畸形 十 十分少见，近年来随着 纤 纤维内镜、选择性血管 造 造影及核素扫描的临床 应 应用，肠道血管畸形病 例 例的检出日渐增多，肠 道 道血管畸形是造成慢性 或或急性消化道出血的一 种 种不可忽视的原因。按 M Moore 将血管畸 形 形分为血管扩张、血管 发 发育不良 及遗传性出 血 血性毛细 血管扩张症 O s
25、 sler-Weber-Render sy n ndrome）等三型。这些病例往往是经过 常 常用检查手段，而仍然 原 原因未明的消化道出血 患 患者。二、化验检查 急性消化道出血时，重 重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大 大便或呕吐物的匿血试 验 验，肝功能及血肌酐、尿 尿素氮等。有条件应测 血 血细胞压积。三、特 殊 殊检查方法 内镜检查 在急性上消化道出血 时 时，纤维胃镜检查安全 可可靠，是当前首选的诊 断 断方法，其诊龄一次用量次数岁儿童若持续疼痛或发热可间隔小时重复用药次小时不超过次岁以上儿童及成人注意事项孕妇及哺乳药品服用本品期间不得饮酒或含有酒精的饮料如服用过量或出现严
26、重不良反应应立即就医请将本品放在儿童不能接触抗感冒药又服用了本品张楠今年岁了发烧到她吃了包本品分析王叔叔发烧吃了包本品小时后退烧了他的朋友请他吃饭-最新资料推荐-13/24 断价值比 X X 线钡剂检查为高，阳 性 性率一般达 80%9 0 0%以上。对一些 X 线 钡 钡剂检查不易发现的贲 门 门粘膜撕裂症、糜烂性 胃 胃炎、浅溃疡，内镜可 迅迅速作出诊断。X 线检 查 查所发现的病灶，难以 辨 辨别该病灶是否为出血 原 原因。而胃镜直接观察，即能确定，并可根据 病 病灶情况作相应的止血 治 治疗。做纤维胃镜检查 注 注意事项有以下几点。1 胃镜检查的最好 时 时机是在出血后 24 4 48
27、h 内进行。如若延 误 误时间，一些浅表性粘 腹 腹损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率 大 大大下降。国内报道一 组 组 904 例上消化道出 血血、24h 内做胃镜找 到 到出血灶者占 77%，4 48h 则降至%，72 h h 降至%。因此，必须 不 不失时机地抓紧检查。处于失血性休克的病 人 人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做 胃 胃镜较为安全。事 先 先一般不必洗胃准备，但 但若出血过多，估计血 块 块会影响观察时，可用 冰 冰水洗胃后进行检查。下消化道出血时首先用 硬 硬式乙状结肠镜检查，直 直肠炎、直肠癌以及肛 周 周病变引起的出血经检 查 查能迅速得以明确。龄一次用量次
28、数岁儿童若持续疼痛或发热可间隔小时重复用药次小时不超过次岁以上儿童及成人注意事项孕妇及哺乳药品服用本品期间不得饮酒或含有酒精的饮料如服用过量或出现严重不良反应应立即就医请将本品放在儿童不能接触抗感冒药又服用了本品张楠今年岁了发烧到她吃了包本品分析王叔叔发烧吃了包本品小时后退烧了他的朋友请他吃饭 大 量量便血时作紧急纤维结 肠 肠镜检查往往不易成功，因为大量血液及血凝 块 块难以清除掉，影响操 作 作及观察。如果出血不 多 多或慢性出血，则可以 经 经肠道准备后做纤维结 肠 肠镜检查。选择性动 脉 脉造影 当消化道出血 经 经内镜和 X 线检查未能 发发现病变时，应做选择 性 性动脉造影。该项检
29、查 对 对肠血管畸形、小肠平 滑 滑肌瘤等有很高的诊断 价 价值，而且，尚可通过 导 导管滴注血管收缩剂或 注 注入人工栓子止血。据 国 国外动物实验结果，若 造 造影剂外渗，能显示出 血 血部位，则出血速度至 少 少在/min。故最 适 适宜于活动性出血时做 检 检查，阳性率可达 50%77%。一般选择 肠 肠系膜上动脉及腹腔动 脉 脉造影已足够显示所要 的 的范围。禁忌证是碘过 敏 敏或肾功能衰竭等。一 些 些有严重的动脉硬化的 病 病人，插管亦十分困难，不易成功。X 线钡 剂 剂造影 尽管内镜检查 的 的诊断价值比 X 线钡剂 造 造影优越，但并不能取 而 而代之。因为一些肠道 的 的解
30、剖部位不能被一般 的 的内镜窥见，而且由于 某 某些内镜医师经验不足，有时 会遗漏病变，这 些 些龄一次用量次数岁儿童若持续疼痛或发热可间隔小时重复用药次小时不超过次岁以上儿童及成人注意事项孕妇及哺乳药品服用本品期间不得饮酒或含有酒精的饮料如服用过量或出现严重不良反应应立即就医请将本品放在儿童不能接触抗感冒药又服用了本品张楠今年岁了发烧到她吃了包本品分析王叔叔发烧吃了包本品小时后退烧了他的朋友请他吃饭-最新资料推荐-15/24 都可通过 X 线钡剂检 查 查得以补救。但在活动 性 性出血后不宜过早进行 钡 钡剂造影，否则会因按 压 压腹部而引起再出血或 加 加重出血。一般主张在 出 出血停止、
31、病情稳定 3 天 天后谨慎操作。对某些 诊 诊断困难病例，可以用 M Miller-Abb o ot 管达小肠，分段抽 吸 吸肠液，在带血肠液部 位 位注入钡剂检查。此法 有 有时可以提高诊断阳性 率 率。注意残留钡剂可干 扰 扰选择性动脉造影及内 镜 镜的检查。放射性核 素 素扫描 经内镜及 X线 检 检查阴性的病例，可做 放 放射性核素扫描。其方 法 法是采用核素标记病人 的 的红细胞后，再从静脉 注 注入病人体内，当有活 动 动性出血，而出血速度 能 能达到/min，核素 便 便可以显示出血部位。注 注射一次 99m 锝标记 的 的红细胞，可以监视病 人 人消化道出血达 24h。经验证明
32、，若该项检 查 查阴性，则选择性动脉 造 造影检查亦往往阴性。治 疗 一、迅速 补 补充血容量 大出血后，病人血容量不足，可 处 处于休克状态，此时应 首首先补充血容量。在着 手 手准备输血时，立即静 脉 脉输入 5%10%葡 萄 萄糖龄一次用量次数岁儿童若持续疼痛或发热可间隔小时重复用药次小时不超过次岁以上儿童及成人注意事项孕妇及哺乳药品服用本品期间不得饮酒或含有酒精的饮料如服用过量或出现严重不良反应应立即就医请将本品放在儿童不能接触抗感冒药又服用了本品张楠今年岁了发烧到她吃了包本品分析王叔叔发烧吃了包本品小时后退烧了他的朋友请他吃饭液。强调不要一开 始 始单独输血而不输液，因 因为病人急性
33、失血后血 液 液浓缩，血较粘稠，此 时 时输血并不能更有效地 改 改善微循环的缺血、缺 氧 氧状态。因此主张先输 液 液，或者紧急时输液、输 输血同时进行。当收缩 压 压在 以下时，输液、输 输血速度要适当加快，甚 甚至需加压输血，以尽 快 快把收缩压升高 至1 2 2kPa 水平，血压能 稳 稳住则减慢输液速度。输 输入库存血较多时，每 6 600ml 血应静脉补 充 充葡萄糖酸钙 10ml。对肝硬化或急性胃粘 膜 膜损害的患者，尽可能 采 采用新鲜血。对于有心、肺、肾疾患及老年患 者 者，要防止因输液、输 血 血量过多、过快引起的 急 急性肺水肿。因此，必 须 须密切观察病人的一般 状 状
34、况及生命体征变化，尤 尤其要注意颈静脉的充 盈 盈情况。最好通过测定 中 中心静脉压来监测输入 量 量。血容量已补足的指 征 征有下列几点：四肢末 端 端由湿冷，青紫转为温 暖 暖，红润；脉搏由快、弱 弱转为正常、有力；收 缩 缩压接近正常，脉压差 4kPa；肛温与皮 温 温差从 3转为 30 m ml/h；中心静脉压 恢 恢复正常。龄一次用量次数岁儿童若持续疼痛或发热可间隔小时重复用药次小时不超过次岁以上儿童及成人注意事项孕妇及哺乳药品服用本品期间不得饮酒或含有酒精的饮料如服用过量或出现严重不良反应应立即就医请将本品放在儿童不能接触抗感冒药又服用了本品张楠今年岁了发烧到她吃了包本品分析王叔叔
35、发烧吃了包本品小时后退烧了他的朋友请他吃饭-最新资料推荐-17/24 二、止血 应针对不同的病因，采 采取相应的止血措施。非食管静脉曲张出血的 治 治疗 1 组胺 H2 受 体 体拮抗剂和抗酸剂 胃 酸 酸在上消化道出血发病 中 中起重要作用，因此抑 制 制胃酸分泌及中和胃酸 可 可达到止血的效果。消 化 化性溃疡、急性胃粘膜 损 损害、食管裂孔疝、食 管管炎等引起的出血，用 该 该法止血效果较好。组 胺 胺 H2 受体拮抗剂有甲 氰 氰咪胍及雷尼替丁等，已 已在临床广泛应用。甲 氰 氰咪胍口服后小肠吸收 快 快，12h 血浓度达 高 高峰，抑酸分泌 6h。一一般用口服，禁食者用 静 静脉制剂
36、，每次 400 m mg，每 4 6h 一次。雷尼替丁抑酸作用比 甲 甲氰咪胍强 6 倍。每次 口 口服 150mg，早晚 各 各一次。静脉滴入每次 5 50mg，每 8h 一次。抑酸作用最强的新药 是 是质子泵阻滞剂洛赛克，口服 20mg，每日 一 一次。灌注去甲肾 上 上腺素 去甲肾上腺素 可 可以刺激肾上腺素 能 能受体，使血管收缩而 止 止血。龄一次用量次数岁儿童若持续疼痛或发热可间隔小时重复用药次小时不超过次岁以上儿童及成人注意事项孕妇及哺乳药品服用本品期间不得饮酒或含有酒精的饮料如服用过量或出现严重不良反应应立即就医请将本品放在儿童不能接触抗感冒药又服用了本品张楠今年岁了发烧到她吃
37、了包本品分析王叔叔发烧吃了包本品小时后退烧了他的朋友请他吃饭 胃出血时可用去 甲 甲肾上腺素 8mg，加 入 入冷生理盐水 100 2 200ml，经胃管灌 注 注或口服，每1h 灌 注 注一次，必要时可重复 3 3 4 次。应激性溃疡 或 或出血性胃炎避免使用。下消化道出血时，亦 可 可用该液反覆灌肠 3 4 4 次止血。内镜下 止 止血法 内镜下直接对 出 出血灶喷洒止血药物：如 如孟氏液或去甲肾上腺 素 素，一般可收到立即止 血 血的效果。孟氏液是一 种 种碱式硫酸铁，具有强 烈 烈收敛作用。动物实验 证 证明，其作用机理是通 过过促进血小板及纤维蛋 白 白的血栓形成，并使红 细 细胞聚
38、集、血液加速凝 固 固而止血。常用浓度 5%10%，每次 50 100ml。原液可 使 使平滑肌剧烈痉挛，曾 有 有使纤维胃镜因肌肉挛 缩 缩过紧不能拔出的报道，故不宜使用。孟氏液 止 止血有效率 85%9 0 0%，去甲肾上腺素可 用 用 8mg 加入等渗盐水 2 20ml 使用，止血有 效 效率 80%。高频电 凝 凝止血：电凝止血必须 确 确定出血的血管方能进 行行，决不能盲目操作。因 因此，要求病灶周围干 净 净。如若胃出血，电凝 止 止血前先用冰水洗胃。龄一次用量次数岁儿童若持续疼痛或发热可间隔小时重复用药次小时不超过次岁以上儿童及成人注意事项孕妇及哺乳药品服用本品期间不得饮酒或含有
39、酒精的饮料如服用过量或出现严重不良反应应立即就医请将本品放在儿童不能接触抗感冒药又服用了本品张楠今年岁了发烧到她吃了包本品分析王叔叔发烧吃了包本品小时后退烧了他的朋友请他吃饭-最新资料推荐-19/24 对 对出血凶猛的食管静脉 曲 曲张 出血，电凝并不适 宜 宜。操作方法是用凝固 电 电流在出血灶周围电凝，使粘膜下层或肌层的 血 血管凝缩，最后电凝出 血 血血管。单极电凝比双 极 极电凝效果好，首次止 血 血率为 88%，第 2 次 应 应用止血率为 94%。激光止血：近年可供作 止 止血的激光有氩激光及 石 石榴石激光两种。止血 原 原理是由于光凝作用，使 使照射局部组织蛋白质 凝凝固，小血
40、管内血栓形 成 成。止血成功率在 80%90%，对治疗食 管 管静脉曲张出血的疗效 意 意见尚有争议。激光治 疗 疗出血的合并症不多，有 有报道个别发生穿孔、气 气腹以及照射后形成溃 疡疡，导致迟发性大出血 等 等。局部注射血管收 缩 缩药或硬化剂：经内镜 用 用稀浓度即 1/100 0 00 肾上腺素作出血灶 周 周围粘膜下注射，使局 部 部血管收缩，周围组织 肿 肿胀压迫血管，起暂时 止 止血作用。继之局部注 射射硬化剂如 1%十四烃 基 基硫酸钠，使血管闭塞。龄一次用量次数岁儿童若持续疼痛或发热可间隔小时重复用药次小时不超过次岁以上儿童及成人注意事项孕妇及哺乳药品服用本品期间不得饮酒或含
41、有酒精的饮料如服用过量或出现严重不良反应应立即就医请将本品放在儿童不能接触抗感冒药又服用了本品张楠今年岁了发烧到她吃了包本品分析王叔叔发烧吃了包本品小时后退烧了他的朋友请他吃饭 有人用纯酒精作局部 注 注射止血。该法可用于 不 不能耐受手术的患者或 年 年老体弱者。放置缝 合 合夹子：内镜直视下放 置 置缝合夹子，把出血的 血 血管缝夹止血，伤口愈 合 合后金属夹子会自行脱 落 落，随粪便排出体外。该 该法安全、简便、有效，可用于消化性溃疡或 应 应激性溃疡出血，特别 对 对小动脉出血效果更满 意 意。国外报道用 J 型水 夹 夹止血有效率 70%以 上 上。动脉内灌注血管 收 收缩药或人工栓
42、子：经 选 选择性血管造影 导管，向 向动脉内灌注垂体加压 素 素，/min 连续 2 0 0min，仍出血不止 时 时，浓度加大至/mi n n。止血后 8 24h 减 减量。注入人工栓子一 般 般用明胶海绵，使出血 的 的血管被堵塞而止血。食管静脉曲张出血的治 疗 疗 1 气囊填塞 一 般 般用三腔二囊管或四腔 二 二囊管填塞胃底及食管 中 中、下段止血。其中四 腔 腔二囊管专有一管腔用 于 于吸取食管囊以上的分 泌 泌物，以减少吸入性肺 炎 炎的发生。食管囊和胃 囊 囊注气后的压力要求在 ，使之足以克服门脉 压 压。初压可维持 12 2 24h，以后每 4 6 h h 放气一次，视出血活
43、 动 动程度，每次放气 5 3 30min，然后再注 气 气，以防止粘龄一次用量次数岁儿童若持续疼痛或发热可间隔小时重复用药次小时不超过次岁以上儿童及成人注意事项孕妇及哺乳药品服用本品期间不得饮酒或含有酒精的饮料如服用过量或出现严重不良反应应立即就医请将本品放在儿童不能接触抗感冒药又服用了本品张楠今年岁了发烧到她吃了包本品分析王叔叔发烧吃了包本品小时后退烧了他的朋友请他吃饭-最新资料推荐-21/24 膜受压过 久 久发生缺血性坏死。另 外 外要注意每 1 2 小时 用 用水冲洗胃腔管，以免 血 血凝块堵塞孔洞，影响 胃 胃腔管的使用。止血 2 4 4h 后，放气观察 1 2 2 天才拔管。拔管
44、前先 喝 喝些花生油，以便减少 气 气囊与食管壁的摩擦。气 气囊填塞常见并发症有 以 以下几项：气囊向上 移 移位，堵塞咽喉引起窒 息 息死亡。当病人有烦躁 不 不安，或气囊放置位置 不 不当，食管囊注气多于 胃 胃囊或胃囊注气过多破 裂 裂时尤易发生。为防止 意 意外，应加强监护，床 头 头置一把剪刀，随时在 出 出现紧急情况时剪断皮 管 管放气。吸入性肺炎。食管粘膜受压过久 发 发生坏死，食管穿孔。气囊填塞对中、小量 食 食管静脉曲张出血效果 较 较佳，对大出血可作为 临 临时应急措施。止血有 效 效率在 40%90%不 不等。垂体加压素 该药使内脏小血管收 缩 缩，从而降低门静脉压 力
45、力以达到止血的目的。对 对中、小量出血有效，大 大出血时需配合气囊填 塞 塞。近年采用周围静脉 持 持续性低流量滴注法，剂剂量/min，龄一次用量次数岁儿童若持续疼痛或发热可间隔小时重复用药次小时不超过次岁以上儿童及成人注意事项孕妇及哺乳药品服用本品期间不得饮酒或含有酒精的饮料如服用过量或出现严重不良反应应立即就医请将本品放在儿童不能接触抗感冒药又服用了本品张楠今年岁了发烧到她吃了包本品分析王叔叔发烧吃了包本品小时后退烧了他的朋友请他吃饭止血 后 后减为/min 维持 8 8 12h 后停药。副 作 作用有腹痛、腹泻、诱 发 发心绞痛、血压增高等，故高血压、冠心病患 者 者使用时要慎重。当有
46、腹 腹痛出现时可减慢速度。内镜硬化治疗 近 近年不少报道用硬化治 疗 疗食管静脉曲张出血，止 止血率在 86%95%。有主张在急性出血 时 时做，但多数意见主张 先 先用其他止血措施，待 止 止血 12h 或 1 5 天 后 后进行。硬化剂有 1%十 十四烃基硫酸钠、5%鱼 鱼肝油酸钠及 5%油酸 乙 乙醇胺等多种。每周注 射 射一次，46 周为一 疗 疗程。并发症主要有食 管 管穿孔、狭窄、出血、发 发热、胸骨后疼痛等。一 一般适于对手术不能耐 受 受的患者。胃底静脉 曲 曲张出血治疗较难，有 使 使用血管粘合剂止血成 功功。抑制胃酸及其 他 他止血药 虽然控制胃 酸 酸不能直接对食管静脉
47、曲 曲张出血起止血作用，但 但严重肝病时常合并应 激 激性溃疡或糜烂性胃炎，故肝硬化发生上消化 道 道出血时可给予控制胃 酸 酸的药物。雷尼替丁对 肝 肝功能无明显影响，较 甲 甲氰咪胍为好。龄一次用量次数岁儿童若持续疼痛或发热可间隔小时重复用药次小时不超过次岁以上儿童及成人注意事项孕妇及哺乳药品服用本品期间不得饮酒或含有酒精的饮料如服用过量或出现严重不良反应应立即就医请将本品放在儿童不能接触抗感冒药又服用了本品张楠今年岁了发烧到她吃了包本品分析王叔叔发烧吃了包本品小时后退烧了他的朋友请他吃饭-最新资料推荐-23/24 所以从 静 静脉滴入，每次 50m g g，每 12h 一次。一 般 般止
48、血药物如止血敏等 效 效果不肯定，维生素 K 1 1 及维生素 C 或许有些 帮 帮助。三、手术治疗 在消化道大出血时做急 症 症手术往往并发症及病 死 死率比择期手术高，所 以 以尽可能先采取内科止 血 血治疗，只有当内科止 血 血治疗无效，而出血部 位 位明确时，才考虑手术 治 治疗止血。参 考 文 献 1 中 华 华内、外科杂志编委会：关于上消化道急性出 血 血的诊断和治疗问题座 谈 谈记要。中华内科杂志 1 1979；18：30 5 5 2 中华内、外 外科杂志编委会：关于 下 下消化道出血的诊断和 治 治疗问题座谈记要。中 华 华内科杂志 1981；2 20：114 3 尹朝礼等：上
49、消化道 出 出血若干诊断方法的评 价 价。中华内科杂志 1 9 984；23：211 4 FlEisc h her D:Etio l logy and p r revalence o of severe ppersistent upper gas t trointesti n nal 1983;8 84:538 5 Athanasou l lis CA:Th e erapeutic a applicatio n n of End M Med 1980;3 0 02:1117,11 7 74 6 Mac D Dougall 龄一次用量次数岁儿童若持续疼痛或发热可间隔小时重复用药次小时不超过次岁以
50、上儿童及成人注意事项孕妇及哺乳药品服用本品期间不得饮酒或含有酒精的饮料如服用过量或出现严重不良反应应立即就医请将本品放在儿童不能接触抗感冒药又服用了本品张楠今年岁了发烧到她吃了包本品分析王叔叔发烧吃了包本品小时后退烧了他的朋友请他吃饭BR D D,et al:I n ncreased l o ong-term s u urvival in variceal h heaemorrha g ge using i n njection 1 1982;1:124 7 Som P,et al:D e etection o f f gastroin t testinal b l lood loss w w