上消化道出血的诊断与治疗.ppt

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1、上消化道出血的诊断与治上消化道出血的诊断与治疗疗主要学习内容主要学习内容 概概 述述1 临床特点临床特点2 出血征象和生命指征评估出血征象和生命指征评估3 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断4 急诊处理急诊处理5武警医院急诊科武警医院急诊科上消化道大量出血的定义上消化道大量出血的定义出血部位：出血部位：Treitz Treitz 韧带以上的消化道：韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆、食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病变胃空肠吻合术后空肠病变大量出血：短期内超过大量出血：短期内超过1000ml1000ml或或 循环血量的循环血量的20%20%。临床表现：呕血、黑粪、临床表现：呕血、

2、黑粪、急性失血性周围循环衰竭。急性失血性周围循环衰竭。武警医院急诊科武警医院急诊科 （一）上消化道疾病（一）上消化道疾病1 1、食管疾病、食管疾病 2 2、胃十二指肠疾病、胃十二指肠疾病 （三）上消化道邻近器官或组织的疾病（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（四）全身性疾病（四）全身性疾病（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂 一、病一、病 因因 武警医院急诊科武警医院急诊科 食食管管溃溃疡疡食食管管炎炎（一）上消化道疾病（一）上消化道疾病武警医院急诊科武警医院急诊科胃角溃疡胃角溃疡胃体溃疡射血胃体溃疡射血武警医院急诊科武警医院急诊科十二指肠球部溃疡十二指肠

3、球部溃疡十二指肠球十二指肠球 部对吻溃疡部对吻溃疡武警医院急诊科武警医院急诊科十二指肠降部溃疡出血十二指肠降部溃疡出血武警医院急诊科武警医院急诊科胃癌胃癌胃胃息息肉肉武警医院急诊科武警医院急诊科门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病门脉高压性胃病（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂武警医院急诊科武警医院急诊科食管静脉曲张食管静脉曲张武警医院急诊科武警医院急诊科（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（三）上消化道邻近器官或组织的疾病1、胆道出血、胆道出血2、胰腺疾病、胰腺疾病3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠、主动脉瘤破入食管、胃或十

4、二指肠4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管、纵隔肿瘤或脓肿破入食管武警医院急诊科武警医院急诊科 （四）全身性疾病（四）全身性疾病1 1、血管性疾病、血管性疾病2 2、血液病：白血病、血友病等、血液病：白血病、血友病等3 3、急性感染：流行性出血热、钩体病等、急性感染：流行性出血热、钩体病等武警医院急诊科武警医院急诊科4 4、尿毒症、尿毒症5 5、应激相关胃粘膜损伤：、应激相关胃粘膜损伤：急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎应激性溃疡应激性溃疡6 6、结缔组织病、结缔组织病武警医院急诊科武警医院急诊科消化性溃疡 食管下胃底静脉曲张破裂出血急性胃黏膜病变胃动脉硬化症胃癌最常见病因如下最常见病因如下:武警医院

5、急诊科武警医院急诊科临床特点及诊断临床特点及诊断呕血及便血呕血及便血周围循环衰竭周围循环衰竭贫血贫血发热发热氮质血症氮质血症临床特征临床特征临床特征临床特征及诊断及诊断及诊断及诊断实验室与特殊检查实验室与特殊检查武警医院急诊科武警医院急诊科 1、呕血与黑便：特征性表现、呕血与黑便：特征性表现一般为：恶心一般为：恶心呕血呕血黑便黑便食管、胃出血：多为呕血和黑便。食管、胃出血：多为呕血和黑便。但如出血量小，但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑便。十二指肠出血：多仅有黑便。但如出血量大，但如出血量大，速度快，速度快，亦可有呕血。亦可有呕血。武警医院急诊科武警医

6、院急诊科呕血多呈咖啡色呕血多呈咖啡色血红素血红素 正铁血红素正铁血红素黑便呈柏油样，粘稠而发亮黑便呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁血红蛋白的铁 硫化铁硫化铁胃酸胃酸肠内硫化物肠内硫化物武警医院急诊科武警医院急诊科2、失血性周围循环衰竭表现、失血性周围循环衰竭表现头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、心率增快、血压偏低、晕厥等血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态：严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、烦躁不安、神志不清、面色苍白、面色苍白、唇发绀、呼吸急促、血压下降、唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。脉细速、尿少等。武警医院急诊科武警医院急诊科 注意：出血后

7、常有便意，注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。上厕所时常发生晕厥。武警医院急诊科武警医院急诊科 3、发热：、发热：38.53-4 BUN3-4天：继续出血或再出血天：继续出血或再出血休克时间过长休克时间过长或原有肾脏病变或原有肾脏病变肾衰竭肾衰竭武警医院急诊科武警医院急诊科 5、血像变化、血像变化（1 1）HbHb、RBCRBC（2 2）网织红细胞数）网织红细胞数（3 3）WBCWBC数数武警医院急诊科武警医院急诊科辅辅 助助 检检 查查实验室实验室 放射及内镜放射及内镜血常规血常规血尿素氮血尿素氮隐血试验隐血试验其他其他X线检查（吞钡）线检查（吞钡）选择性血管造影选择性血管造影放射性核

8、素显像放射性核素显像内镜（出血后内镜（出血后24-48小时）小时）武警医院急诊科武警医院急诊科结肠镜结肠镜诊断大肠及回肠末端病变的首选检查诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法方法 内内 镜镜急诊急诊内镜内镜出血后出血后2448小时内作胃镜检查，小时内作胃镜检查，可提高出血病因诊断的准确性，一可提高出血病因诊断的准确性，一般在生命体征平稳后进行般在生命体征平稳后进行武警医院急诊科武警医院急诊科生命指征评估生命指征评估病情和预病情和预后评估后评估活动性出活动性出血的判断血的判断 治疗治疗失血量失血量 评评 估估 武警医院急诊科武警医院急诊科急性上消化道出血病情程度分级急性上消化道出血病情程度分级

9、分级分级年龄年龄(岁岁)伴发病伴发病失血量失血量(ml)(ml)血压血压(mmHg)(mmHg)脉搏脉搏(次次/分分)血红蛋白血红蛋白(g/L)(g/L)症状症状轻度轻度6060无无500500基本正常基本正常正常正常无变化无变化头昏头昏中度中度6060无无50050010001000下降下降1001007070100100晕厥、口渴、晕厥、口渴、少尿少尿重度重度6060有有15001500收缩压收缩压80801201207070肢冷、少尿、肢冷、少尿、意识模糊意识模糊武警医院急诊科武警医院急诊科RockallRockall再出血和死亡危险性评分系统再出血和死亡危险性评分系统 变量变量评分评分

10、0 01 12 23 3年龄年龄(岁岁)6060606079798080休克休克无休克无休克*心动过速心动过速低血压低血压伴发病伴发病无无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病要伴发病肝衰竭、肾衰竭和肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散癌肿播散内镜检查内镜检查无病变无病变,食管贲门黏食管贲门黏膜撕裂综合征膜撕裂综合征溃疡等其溃疡等其他病他病变变上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病内镜下出血内镜下出血征象征象无或有黑斑无或有黑斑上消化道血液潴留上消化道血液潴留,黏附血凝块黏附血凝块,血血管显露或喷血管显露或喷血积分积分5者为高危，者为高危，34分为中危，分为中危，02分为低危分为低

11、危 注：注：*收缩压收缩压100mmHg，心率，心率100次次/分；分；收缩压收缩压100mmHg，心率，心率100次次/分；分；收缩压收缩压100mmHg，心率，心率100次次/分分武警医院急诊科武警医院急诊科诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断出血病因和出血病因和 部位的诊断部位的诊断 假性黑便假性黑便 假性呕血假性呕血 呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别 武警医院急诊科武警医院急诊科急急 诊诊 处处 理理 处理原则处理原则 一般处置一般处置 出血征象监测出血征象监测 治疗要点治疗要点 食管胃静脉曲张出血救治要点食管胃静脉曲张出血救治要点 急急急急 诊诊诊诊处处处处 理理理理 消化性溃疡出血等救治要

12、点消化性溃疡出血等救治要点 武警医院急诊科武警医院急诊科处处 理理 原原 则则监测、评估监测、评估治治 疗疗11.1.出血征象和生命出血征象和生命出血征象和生命出血征象和生命 体征体征体征体征2.2.评估出血量、活评估出血量、活评估出血量、活评估出血量、活动性出血动性出血动性出血动性出血3.3.病情程度和预后病情程度和预后病情程度和预后病情程度和预后21.1.积极补充血容量积极补充血容量积极补充血容量积极补充血容量 2.2.及时止血、预防及时止血、预防及时止血、预防及时止血、预防 并发症并发症并发症并发症3 3 治疗针对病因，治疗针对病因，治疗针对病因，治疗针对病因，防止再出血防止再出血防止再

13、出血防止再出血 武警医院急诊科武警医院急诊科一一 般般 处处 置置 卧床，活动性出血期间暂禁食卧床，活动性出血期间暂禁食1 保持呼吸道通畅、吸氧保持呼吸道通畅、吸氧2 立即建立静脉输液通道立即建立静脉输液通道3 查血型交叉试验和备血查血型交叉试验和备血4 有意识障碍和排尿困难者需留置尿管有意识障碍和排尿困难者需留置尿管5武警医院急诊科武警医院急诊科治治 疗疗 要要 点点补充血容量补充血容量控制活动控制活动性出血性出血防治防治并发症并发症急性上消化道出血急性上消化道出血急诊救治流程急诊救治流程武警医院急诊科武警医院急诊科消化性溃疡出血等救治要点消化性溃疡出血等救治要点血管造影介入治疗血管造影介入

14、治疗 止血药物应用止血药物应用 内镜下止血内镜下止血 手术治疗手术治疗 抗幽门螺杆菌治疗抗幽门螺杆菌治疗 武警医院急诊科武警医院急诊科食管胃静脉曲张出血救治要点食管胃静脉曲张出血救治要点止血药物应用止血药物应用 内镜治疗内镜治疗 气囊填塞止血气囊填塞止血 放射介入治疗放射介入治疗 预防肝性脑病预防肝性脑病 救救救救 治治治治要要要要 点点点点外科手术外科手术 预防再出血预防再出血 武警医院急诊科武警医院急诊科（一）一般急救措施（一）一般急救措施1 1、心理、心理2 2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧3 3、环境、环境4 4、保持呼吸道通畅，必要吸氧、保持呼吸

15、道通畅，必要吸氧5 5、严密监测：、严密监测：Bp Bp、P P、R R、尿量、神志、呕血与黑粪量、尿量、神志、呕血与黑粪量、Hb Hb、RBCRBC、BUNBUN等。等。武警医院急诊科武警医院急诊科立即配血，快速输液，必要时紧急输血。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：紧急输血指征：（1 1）体位改变出血晕厥、）体位改变出血晕厥、Bp Bp下降、心率增快下降、心率增快 （2 2）SBP90 mmHgSBP90 mmHg（或较基础压下降（或较基础压下降25%25%）（3 3）Hb70g/LHb15-20mmHg15-20mmHg、P10 P10 次次/分分示血容量明显不足，需紧急

16、输血。示血容量明显不足，需紧急输血。4、根据Hb、RBC变化：但不能反应早期急性出血但不能反应早期急性出血武警医院急诊科武警医院急诊科 （三）出血病因的评估（三）出血病因的评估1 1、病史、体征：初步诊断、病史、体征：初步诊断慢性、周期性、节律性上腹痛慢性、周期性、节律性上腹痛出血前疼痛加剧出血前疼痛加剧出血后减轻或缓解出血后减轻或缓解急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害药物史药物史酗酒史酗酒史应急状态应急状态消化性溃疡消化性溃疡武警医院急诊科武警医院急诊科有肝病史，及肝病、门脉高压表现有肝病史，及肝病、门脉高压表现食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血门脉高压性胃病门脉高压性胃病武警医院急

17、诊科武警医院急诊科2 2、胃镜检查、胃镜检查:最常用和最可靠最常用和最可靠的方法的方法 可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。武警医院急诊科武警医院急诊科1、体液不足：与上消化道大量出血有关2、活动无奈力：与失血性周围循环衰竭有关3、潜在并发症：心输出量减少4、体温过高：5、恐惧武警医院急诊科武警医院急诊科（一）休息：（一）休息：1、环境：、环境：2、体位：、体位：1）绝对卧床）绝对卧床 2）可适当抬高下肢）可适当抬高下肢 3）呕血时要头偏一侧）呕血时要头偏一侧 武警医院急诊科武警医院急诊科（二）饮食护理（二）饮食护理1 1、急性大出血：禁食、急性

18、大出血：禁食2 2、少量出血无呕吐，无明显活动性出血者：、少量出血无呕吐，无明显活动性出血者：温凉、清淡、无刺激性流食温凉、清淡、无刺激性流食3 3、出血停止：营养丰富、易消化的、限蛋白、出血停止：营养丰富、易消化的、限蛋白（藕粉、豆浆）（藕粉、豆浆）4 4、门脉高压者：软食、门脉高压者：软食武警医院急诊科武警医院急诊科（三）病情观察1 1、生命体征、生命体征2 2、皮肤颜色及肢端温度变化、皮肤颜色及肢端温度变化3 3、每日出入量、每日出入量4 4、呕血、黑便的量、次数及性状、呕血、黑便的量、次数及性状5 5、失血性循环衰竭的表现、失血性循环衰竭的表现6 6、实验室检查：血色素、红细胞、尿素氮

19、、实验室检查：血色素、红细胞、尿素氮7 7、判断出血是否停止、判断出血是否停止-（后）（后）武警医院急诊科武警医院急诊科1）反复呕血或黑便次数增多2）给予血容量补充，但血压、脉搏、中心静脉压不稳定3）周围红细胞、血红蛋白、红细胞压积继续下降、网织红细胞升高4）经血容量补充，尿量正常而尿素氮增高5）门脉高压者脾不恢复原肿大7 7、判断出血是否停止、判断出血是否停止武警医院急诊科武警医院急诊科【三腔二囊管压迫止血法】【三腔二囊管压迫止血法】1 1、目的：、目的：用于食管下段胃底静脉曲张破裂出血用于食管下段胃底静脉曲张破裂出血武警医院急诊科武警医院急诊科通胃气囊通胃气囊胃管胃管通食道气囊通食道气囊食

20、道气囊食道气囊（注气（注气100150ml，压力，压力45.3kpa）胃气囊胃气囊（注气（注气150200ml，压力，压力5.36kpa）武警医院急诊科武警医院急诊科 0.5kg40 左右左右30cm武警医院急诊科武警医院急诊科2 2、插管、插管1 1）检查有无漏气）检查有无漏气2 2）鼻腔、咽部局麻）鼻腔、咽部局麻3 3）涂石蜡油）涂石蜡油4 4）插管）插管50-6050-60厘米，抽到内容物。厘米，抽到内容物。武警医院急诊科武警医院急诊科5 5）注气：胃囊：）注气：胃囊：150-200ml-150-200ml-牵拉有阻力牵拉有阻力6 6）结扎三腔管尾端）结扎三腔管尾端7 7）牵引）牵引0.

21、5kg0.5kg8 8）如有出血，再向食道气囊冲气）如有出血，再向食道气囊冲气100ml100ml9 9）接负压吸引器）接负压吸引器武警医院急诊科武警医院急诊科1 1）每隔）每隔12-2412-24小时放气小时放气5-105-10分钟分钟2 2）放气间歇吞食）放气间歇吞食5-10ml5-10ml甘油甘油3 3）每）每2-42-4小时用生理盐水冲洗小时用生理盐水冲洗4 4）观察病情，必要时要约束病人）观察病情，必要时要约束病人3 3、留管期间、留管期间武警医院急诊科武警医院急诊科4、拔管：3-4天1 1）放气后，观察）放气后，观察 24 24小时小时2 2）口服液体石蜡）口服液体石蜡20-30ml20-30ml武警医院急诊科武警医院急诊科5、并发症1 1）创伤）创伤2 2）窒息）窒息3 3）误吸）误吸武警医院急诊科武警医院急诊科饮食知识禁酒、禁烟避免服用某些药物：阿司匹林、消炎痛避免劳累、精神紧张、保持乐观情绪定期复查生活保健指导生活保健指导武警医院急诊科武警医院急诊科结束结束